RhD阴性患者配合型输血知情同意书.docVIP

新 郑 市 人 民 医 院 RhD阴性患者配合型输血知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号 科别 床号 临床诊断和输血目的 输血史：有/无；孕产史：孕 产 尊敬的患者： 临床输血治疗包括输用全血、成分血及血液制品，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。目前，您的病情不得不用输血来抢救/治疗疾病，以达到抢救、治疗的目的。 然而您的血液为RhD阴性血型，我们医院及血站目前没有和您相同的血液，为了抢救你的生命，按照我国《临床输血技术规范》我们准备用RhD阳性血液来治疗。 告知如下： 输注红细胞时：①患者为RhD阴性且抗筛阳性只能输注RhD阴性血液；②患者为RhD阴性抗筛阴性的男性患者或无生育能力的女性患者可输RhD阳性血，但有可能产生抗体，如产生抗体以后输血只能输注RhD阴性血；患者是有生育能力的妇女（包括未成年女性）应输RhD阴性血液；但我院没有RhD阴性血的储备，而血站只有冰冻RhD阴性红细胞，解冻需要4-6个小时，您的病情不立即输血会危及患者生命，我们本着抢救生命第一的原则，先输RhD阳性血抢救，但是输注RhD阳性血液可能产生抗-D，将来如果输血只能输RhD阴性血液或有可能发生新生儿溶血病。 输注血小板情况与输注红细胞相同。 在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，是否同意输RhD阳性血治疗，请表达意愿并履行签字手续。 经治医师签名： 年 月 日 一、同意输血治疗 经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 患者签名： 或患者近亲属（受权委托人）签名： 年 月 日 二、拒绝输血治疗 经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 患者签名： 或患者近亲属（受权委托人）签名： 年 月 日