放射卫生技术服务机构资质审定申请表.docxVIP

受理编号：豫卫放技申( )第 号 受理日期： 年 月 日 放射卫生技术服务机构资质审定 申 请 表 ? ? ? ? ? 申请机构： （公章） 法定代表人： 申请日期： ? ? ? ? 河南省卫生健康委员会制  机构名称 单位性质 地 址 邮政编码 电子邮箱 联系人 电 话 放射卫生技术资质等级及服务范围 1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（ ） 甲级资质□ 乙级资质□ 2、放射防护器材和含放射性产品检测（ ） 放射防护器材检测□ 含放射性产品检测□ 3、放射卫生防护检测（ ） 4、个人剂量监测（ ） 申请资料 1、《放射卫生技术服务机构资质审定申请表》； 2、事业单位法人证书或营业执照（复印件）及申请单位简介； 3、质量管理手册和程序文件目录； 4、专业技术人员情况一览表； 5、专业技术人员的专业技术职称证书和培训考核合格证书（复印件）； 6、相关仪器设备清单； 7、工作场地房屋产权证或者租赁协议（复印件）； 8、检验检测机构资质认定证书及证书附表（复印件）。 备注：所提供申请材料复印件均须注明与原件一致，并加盖单位印章。 行政许可 申 请 人 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 申请单位（公章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 行政许可 受理机关 承办人： 年 月 日 申请技术服务范围（一） 技术服务范围 项目 是/否 备注 放射诊疗建设 项目职业病危害放射防护评价 放射诊断 介入放射学 放射治疗 核医学 申请技术服务范围（二） 技术服务范围 项目 是/否 备注 放射卫生 防护检测 普通X射线机 不包括CR、DR 、CT、DSA、乳腺摄影、Ｘ射线治疗机 CR、DR CT DSA 乳腺摄影机 Ｘ射线治疗机 γ后装治疗机 中子后装机 钴-60远距离治疗机 医用电子加速器 立体定向放射治疗装置 γ照相机 SPECT/SPECT-CT PET/PET-CT 射线装置工作场所 密封源工作场所 非密封源工作场所 申请技术服务范围（三） 技术服务范围 项目 是/否 备注 个人剂量监测 外照射 X、γ射线 β射线 中子射线 内照射 专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作 年限 培训考核合格 证书编号 备注 ?*注：1、附表内人员相关证书（医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训进修证明等）复印件。 2、备注栏中注明技术负责人、质量负责人和授权签发人。 相关仪器设备清单 序号 仪器设备名称 型号 计量检定 （校准）有效期 生产厂家 用途 数量 状态 ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? *注：用途一栏应与所申请的服务范围相对应。