自动扶梯与自动人行道施工自检报告.docxVIP

编号： 自动扶梯与自动人行道 施 工 自 检 报 告 注册代码： 使用单位： 设备名称： 出厂编号： 安装地点： 制造单位： 维保单位： 施工单位： （签章） 说 明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据 TSG T7005-2012《自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验规则 — 自动扶梯与自动人行道》、TSG T7005-2012《自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验规则 — 自动扶梯与自动人行道》第 1 号修改单、 GB 16899-2011 《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 施 工 自 检 报 告 自动扶梯与自动人行道施工质量证明书 设备型号： 产品编号： 制造单位： 制造日期： 名义速度: m/s 名义宽度: mm 倾斜角度： ° 输送能力： P/h 提升高度： m 使用区长度： m 施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修 设备类型：□自动扶梯；□自动人行道 使用环境：□室内；□室外 设备型式：□公共交通型；□普通型 施工合同编号： 施工地点： 施工单位： 联系电话： 开工日期： 年月日 竣工日期： 年月日 使用单位： 联系电话： 该自动扶梯与自动人行道施工质量符合 TSG T7005-2012《自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》、 GB 16899-2011 《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》的规定和自动扶梯与自动人行道设计文件的要求。 检 验（签章）： 审 核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 14 页 第 1 页 施 工 自 检 报 告 自动扶梯与自动人行道信息及技术参数 注册代码 设备编号 使用登记编号 分类 使用单位 代码/身份证号 使用单位安全 电话 手机 管理人 安装地址 内蒙古包头市 安装地点 施工负责人 电话 手机 制造单位 等级 制造日期 改造单位 改造日期 安装单位 安装日期 维保单位 维保合同有效期 设备名称 型号 产品编号 输送能力 P/h 名义速度 m/s 名义宽度 mm 提升高度 m 电机型号 功率 kW 使用区长度 制造标准 备注： 14 页 第 2 页 施 工 自 检 报 告 （一）技术资料检查 项 资 料 内 容 见 证 材 料 自 检 目 结 果 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自 许可证号：TS 动扶梯与自动人行道的相应参数 (2)自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证 书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的自动扶 证书编号：TX 梯与自动人行道相应参数 (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编 号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、 主要技术参数，含有电子元件的安全电路和(或) 可编程电子安全相关系统 (如果有)、梯级、踏板、 驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的 质量证明文件编号： 型号，以及含有电子元件的安全电路和(或)可编 程电子安全相关系统 (如果有)、驱动主机、控制 柜的编号等内容，并且在证明文件上有整机制造 单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； 安全电路型试证号：TX 1.1 安全相关系统型试证号：TX 制 梯级型试证号：TX 造 资 踏板型试证号：TX 料 (4)含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电 A 子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主 梯级踏板链型试证号：TX 机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试 驱动主机型试证号:TX 验合格证；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了 钢化玻璃的证明； 滚轮型试证号：TX 扶手带型试证号：TX 控制屏：TX 钢化玻璃证明 (5) 驱动或者转向站及总体布置图 驱动或者转向站及总体布置图图号： (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置 动力电路图号： 的电路 电气安全装置电路图号： (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常 安装使用维护说明书 维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 1.2 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆 安装许可证号：TS 安 盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数 装 告知书编号： 资 (2)施工方案，审批手续齐全 方案编号： 料 A (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 作业人员证书编号： (4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确 认的