内江市医疗保险异地就医申请表.doc

内江市医疗保险异地就医申请表 申请人 性别 出生 年月 单位 异地居住原因 个人号码 异地就 治医院 签章 签章 签章 医院 等级 医院 等级 医院 等级 异地就 治医院 签章 签章 医院 等级 医院 等级 异地医保部门意见 异地医保部门签章 联系电话： 　年　　月　　日 单位意见 签 章 年　　月　　日 内江市医保局意见 签 章 年　　月　　日 备注 办理异地就医须知，报帐时间等详见背面 如何办理异地就医申请 一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。 四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。 五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件、到内江市医保局盖章生效。 六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低5%报销比例。 报账时间 1、企业离休干部、军转干、原大病托管人员，每月1号至10号报账（节假日不顺延）。 2、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报账（节假日不顺延）。 3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延）。 告知事项 此表生效后，如因病住院在48小时之内（节假日顺延）将入住医院、科室、床号、病种电话告知医保局，电话（0832）2025428,如不按规定申报者拒付该次住院医疗费。住院终结后及时将正式医疗费发票、费用清单、出院证明（病情证明）、住院病历复印件（病案首页、检查报告单、医嘱单加盖公章）、医保证复印件、领款人身份证复印件、异地就医申请表复印件、由单位填报住院费用送审单（托管人员、个体不须填送审单）在医保大厅办理报销，如上述材料不齐则不能办理住院医疗费报销。