药品生产质量受权人变更备案书.docVIP

- PAGE 2 - 备案编号： 药品生产质量受权人变更备案书 企业名称： 所 在 地： 市 填报日期： 年 月 日 广东省食品药品监督管理局制 企业名称 注册地址 生产地址 法定代表人 企业负责人 企业类型 邮政编码 联系人 联系电话 原受权人姓名 拟任受权人姓名 接受受权人全部质量管理职责转授的人员名单 变更理由 授权人 法定代表人签名： 年 月 日 原受 权人 原受权人签名： 年 月 日 备案说明 （公章） 年 月 日 市级 药品 监督 管理 部门 审查 意见 （公章） 年 月 日 省级 药品 监督 管理 部门 审查 意见 （公章）