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超实用的腰腿疼痛的诊断思路 2016-03-26 经络微创 -- 白广阔 第一步：快速判断该疼痛是椎管内病变还是椎管外病变 按照宣蛰人软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软 组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理 学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至 关重要。 1 、静息痛与运动痛 腰椎管外软组织损害：多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤 其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯 体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐 渐缓解。 腰椎管内病变：表现为运动痛，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运 动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。 2 、腹压增高对疼痛的影响 椎管外软组织损害：所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响，在用力排 便、咳嗽时疼痛一般不加重。 椎管内病变：由于神经根处于激惹状态，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可 加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的 腹压，从而缓解由此引起的疼痛。 3 、一日疼痛的变化 腰椎管外软组织损害：晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平 卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。 腰椎管内病变：晨起时无痛或轻微疼痛，下午或晚上疼痛最为明显，坐 位姿势也使疼痛更快加重。 4 、下肢疼痛的性质 椎管外软组织损害：出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端 (足部 )的 感觉缺失较为少见。下肢痛的部位较模糊，很少传导至足部，一般为腰部或 臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。 椎管内病变：由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹，出现的多为或仅为 腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛伴随麻 木的机率极高。 5 、搬提或支撑重物的影响 椎管内病变：当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收 缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内背根神经或窦椎神 经原先已存在刺激性损害 (如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位 ) ，此 时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。 因此患者 主诉腰背部负重后疼痛发作，而且不易自行缓解。 椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动 后疼痛可自然消失。 6 、病程演变特点 椎管外组织损害：疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间 歇期长，自限性明显，勿需特殊处理。 椎管内病变： 引起腰腿痛突发频繁， 间歇期随发作次数增多而逐渐变短， 发作期长，一般须经疼痛科医生专门治疗方能缓解。 腰椎管内外混合型病变：如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作。甚至无 明显的诱因下，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而 不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。 7 、马尾神经损害 椎管内病变：腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马 尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为非典型 的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇跛性行，一旦行走时间过长 或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如 此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈 台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱、直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继 而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。 椎管外软组织病变不会引起马尾神经损伤的临床表现。 8 、椎管内的极端情况 椎管内肿瘤：倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治 疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿 瘤的存在，不允姑息。 腰椎管内蛛网膜下腔出血：若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识 丧失、颈项强直、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是 腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。 9 、牵涉性腰背痛 原