新技术、新项目申请书.docxVIP

新技术、新项目申请表 技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： ******* 医院 *******医 院 填表说明 一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本 表。 二、本表分为“技术的基本信息简介”、“国内外的应用和准入”、“安全性、有效性、经济型”、“该项技 术的必要性与可行性”、 “新技术的应用方案”、 “人员、设备、设施情况”、“技术临床应用效果评价”、“申请 开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等十个部分。 三、申请科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式二份，一份由医教处留存，一份由申请科室留存。 *******医 院 一、新技术、新项目基本信息简表 技术名称 申报科室 项目主要 协作单位 ( 包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等 ) 新技术、 新项目简 介 预期成果 形式或达 到的目标 (限 100 ) - 1 - *******医 院 二、技术在国内外的应用和准入情况 （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门 的准入情况） - 2 - *******医 院 二、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较 （需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑） - 3 - *******医 院 四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性 （包括科室的总体业务量与此项技术