介入治疗术后出血对预后的影响及相关风险评估.pptVIP

经桡动脉介入治疗局部出血并发症较股动脉途径明显降低。 但术后压迫止血不牢、止血器应用不当或围术期应用大量抗栓药物时可导致局部出血、皮下淤血，严重时出现局部血肿。 发生前臂血肿的常见原因是在前送导丝时，导丝误入桡动脉的小分支血管引发穿孔而致。 使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的患者中前臂血肿的发生率相对较高，另外术者的操作不当也是引发前臂血肿的重要因素，特别是在存在阻力的情况下强行送入导丝非常容易导致前臂血肿的出现。 8.关于上消化道出血的临床资料 上消化道出血（UGH）是冠心病PCI患者除穿刺点出血外最常见的出血并发症，文献报道发生率为0.43%~2.3%，多数在1%左右。 急性心肌梗死急诊PCI术后UGH发生率较高。 安贞医院统计2279例接受PCI治疗的冠心病患者住院期间UGH发生率为0.92％。 80%的UGH发生于围术期，常见于术后数日或数月内。 澳大利亚的一项资料观察PCI术后30天内5673例UGH的平均发生时间是术后2.8天。 UGH的发生主要与PCI术后抗血小板治疗有关。 任何剂量（即使是30mg/d）、以任何方式给药（如隔天一次），阿司匹林都增加UGH的风险。 与安慰剂相比，阿司匹林使UGH发生率增加约2倍，且与剂型无关，即肠溶阿司匹林并未减少UGH的发生率。 荟萃分析显示，阿司匹林剂量越大，UGH发生率越高。 阿司匹林剂量每减少100mg/d，UGH发生率大约减少1.5%。 氯吡格雷不直接导致溃疡，但通过抑制血小板聚集而诱发无症状的溃疡出血，阻碍溃疡的愈合，尤其是对于既往有UGH病史的患者。 近年来的两个临床研究也显示，氯吡格雷导致UGH的风险同低剂量的阿司匹林相似。 阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗与单独使用其中任何一种药物相比，明显增加UGH的风险。 在双重抗血小板治疗的30天内，UGH的总风险为1.3%。随着治疗时间的延长，UGH的发生率可上升至2.3%。 除抗血小板治疗外，患者的临床基础因素和手术操作过程也与UGH的发生有关。 既往的UGH史是PCI术后UGH的最强危险因素； 年龄≥75岁或每增长10岁，出血风险明显增加，是发生UGH的独立预测因子； 贫血患者UGH发生率比非贫血患者高4倍左右； 女性患者和肾功能不全患者UGH发生率均增加。 手术操作时间长（需要追加肝素）以及使用IABP等都会增加UGH的风险。 三、冠脉介入治疗术后出血对预后的影响 PCI术后出血通过各种机制影响患者的预后，包括： 血流动力学改变加重缺血性事件 血管活性药物的不良反应 输血相关不良反应 停用抗栓药物后血栓性事件增加 停用β受体阻断剂和血管紧张素转化酶抑制剂后患者临床获益的减少等 都从不同侧面对患者造成损害，从而影响患者的预后。 OSIS-5试验中出血导致缺血事件增加，出血组和非出血组的死亡率为12.9%和2.8%，再次心肌梗死为13.9%和3.6%，卒中率为3.6%和0.8%。即使是少量出血，上述风险仍有增加。 Marso等的资料显示，严重出血事件增加早期和晚期死亡、心肌梗死以及卒中的风险，住院时间平均增加4~6天，住院费用平均增加6000~8000美元。 大型临床注册研究显示，PCI术后严重出血的患者全因死亡率、心脏病死亡率和卒中发病率增加3~5倍，心肌再梗死发病率增加2倍。 PCI术后发生UGH的患者死亡率高达14%。 尽管随着内镜技术的进展，死亡率有所降低，但仍为5.5%左右。 国内徐立等总结150例急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗联用替罗非班出血情况对近期预后的影响，结果显示，TIMI轻重度出血的患者（n＝10）住院期间死亡/再梗死联合事件发生率明显高于非TIMI出血组（40%对6%，P＜0.01），TIMI出血组患者住院时间明显延长（P＜0.01）。 郑洪超等观察了412例接受急诊PCI治疗的STEMI患者出血事件对临床预后的影响，结果发现严重出血患者住院期间和术后1年主要心脏不良事件（MACE，包括死亡、再次心肌梗死和靶血管再次血运重建率）均明显高于未出血的患者（18.5%对5.7%，P＝0.008；37.0%对14.3%，P＝0.002）。 严重出血是术后1年发生MACE的独立预测因素。 介入治疗术后出血对预后的影响以及相关风险评估 姚建平 由于PCI这项技术的“有创”性（需要穿刺动脉、向血管腔内送入尖锐的器械、高压扩张球囊和支架）以及围术期应用抗栓药物，不可避免地会发生出血等相关并发症。 介入治疗术后出血仍然是冠心病介入治疗中最常见的并发症之一，不仅增加治疗的复杂性，也直接影响病人的预后，甚至造成严重不良后果。 对于如何判断介入治疗术后出血对患者预后的影响以及如何判断介入病人术后出血的风险