食管胃底静脉曲张及出血内镜治疗诊疗指南.doc

食管胃底静脉曲张及出血内镜治疗诊疗指南 食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的常见严重并发症，部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。食管静脉曲张以内镜下硬化剂、组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。 【适应证】 1.食管静脉曲张和(或)胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者； 2.食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术治疗者； 3.择期预防食管静脉曲张出血者； 4.食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。 【禁忌证】 心、肺、脑、肾严重功能不全，严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差，不能配合和耐受者。 【术前准备】 1.器材准备 内镜，内镜注射针，气囊，外套管，硬化剂{包括1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、乙醇胺油酸盐)，组织粘合剂(包括TH胶、Histoacryt) ，皮圈结扎器(包括单发或多发)。 2.患者准备 (1)插入了三腔双囊管和胃管者最好反复冲洗胃腔，直至洗 出液转清。 (2)了解全身情况和生命体片，纠正失血性休克或肝昏迷后再能施行。 (3)术前和术中静滴降门压药物（如八肽或十四肽生长抑素）。 (4)择期施行者与上消化内镜检查相同。 (5)第一次做硬化剂或皮圈结扎者或静脉滴注降门脉压药物，以后可酌情应用。 (6)术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁溴东莨菪碱10mg及地西泮（安定）10mg肌内注射。 【操作方位及程序】 1.硬化剂注射 (l)一般法：常规上消化道内镜检查，在食管或胃底曲张静脉处选择穿刺点，尽可能先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺静脉，也可静脉内外结合注入硬化剂。剂量：静脉外每点lml，更适用用于胃底静脉。每次穿刺点视静脉曲张程度而定，一般4~5个点。注射结束后拔出针头再现观察数分钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。 (2)气囊压迫法：内镜前端安装一气囊，硬化剂注射与一般法相同，注射结束后若有穿刺点出血，立即向前推入内镜数厘米，充气囊压迫数分钟，待血止后再进行或结束。 (3)外套管法：胃镜常规检查后沿胃镜插入外套管。再在前端小窗内暴露静脉，注入硬化剂，每次2~4ml.，结束后即旋转套管，一方面压迫止血.另一方面选择其他点注射。 (4)局部注射法：紧急出血者内镜下见到破裂出血静脉，在出血点上下注入硬化剂。可使出血停止，如找不到出血点，又能除外其他胃病变引起出血者，可在贲门处对曲张静脉注射。 2.皮圈结扎 包括单发皮圈结扎器和多发连续结扎器(有五环、六环)。前者操作时须在口咽部沿胃镜先放置外套管。然后每结扎1次取出内镜装人皮圈，后者不需要外套管。一次插入可连续结扎5~8个皮圈或更多点。 (1)内镜前端套扎环正面接触曲张的静脉，即行吸引器负压吸引，直至内镜视野呈一片红色，表明曲张静脉已完全入环，然后推出皮圈结扎曲张静脉，依次结扎其他曲张脉，在同一平面同时结扎几根，有可能发生术后狭窄。 (2)结扎顺序从贲门与食管交界处开始，然后依次向近侧结扎，一般应在距切牙30cm范围内多次结扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。 (3)紧急出血时结扎部位应选择出血点或在出血点两侧同时结扎。严禁仅在出血点上方，即出口侧进行结扎。 以上内镜技术须强调.作者与助手密切配合，做到准确与细致。 【注意事项】 (1)术后禁食8h，然后流质饮食1d。 (2)术后应用降低门脉压力药物，尤其初次施行者，并酌情应用抗生素及抑酸药。 (3)再次注射和结扎应间隔10~14d，即待注射后溃疡已愈合或结扎皮圈已脱落后进行。 (4)术后仔细观察病情，注意并发症的发生。 【并发症】 1.注射点出血或结扎皮圈滑脱引起出血 预防方法是在术前或术中静脉滴注降门脉压力药物。术中少量出血可喷洒凝血酶、肾上腺素液；大量出血时可用内镜压迫或再次注射或结扎；出血较严重时即用气囊或三腔双囊管压迫止血。 2.肝功能衰竭 可用相应药物治疗。 3.异位栓塞 为少见的并发症，如脑、肺栓塞，应做相应处理。 4.迟发性出血 套扎治疗1周左右，因局部溃疡可发生大出血，应给予输血、降门脉压力药物及内镜下止血治疗。