医嘱单资料学习.doc

医嘱单医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由医生撰写，护士执行并进行检查核对。1医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药的剂量、方法、各种处置、检查、治疗、医生和护士的签名。 医嘱的种类：(1)长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。长期医嘱内容包括：①护理常规②护理级别③饮食④体位⑤吸氧⑥口服药物⑦肌注⑧静脉或静滴药物⑨病危(2)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。临时医嘱内容包括：①各种检查(检验、X线、心电图、超声波等)。②各种诊断与治疗性的操作。如腹腔穿刺、胸腔穿刺排液、气胸闭式引流排气等。③药物治疗的临时医嘱，如阿托品05mg,im,ST；可等因0。03，POST。④手术治疗的临时医嘱如术前准备、麻醉种类、手术名称等。(3)备用医嘱：分长期备用医嘱(P.r.n)和临时备用医嘱(SOS)两种。前者有效时间在24小时以上，需开写在长期医嘱单上，须由医生注明停止时间后方为失效。后者仅在规定时间内使用一次有效，过期尚未执行则失效。3医嘱的处理方法：医生下达医嘱后，由主班护士(夜班由在班护士)阅读后分别进行处理。(1)长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注明日期和时间。执行者将各项医嘱转抄至执行单上(服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单)并在医嘱单上签写执行时间和全名。(2)临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名。各种通知单如X线检查单、心电图申请单、会诊单等应按分工及时送病人到有关科室检查。执行后须在临时医嘱单上记录，供下班参考。(3)临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅日间有效，如未用则于下午7时失效。夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用则于晨7时失效。注销时由护士用红笔写“未用”二字。4医嘱注意事项：(1)医嘱应逐项填写，不得省略。(2)药物要注明具体剂量(如克、毫克、浓度、毫升)不得笼统写成片、支、丸等，药物使用途径必须书写清楚，注明用药途径和用法。(3)医嘱必须经医生签名后方为有效，在一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需由医生及时补写在医嘱单上。(4)如未执行的医嘱须取消时或写错须更改时，应以红笔注写“作废”二字，并写明时间，由写作废者本人用红笔签名，不可涂改和撕毁。(5)执行医嘱时要做到三查、七对，医嘱须每班小查对，每天大查对(所有病历医嘱与治疗单核对)，护士长每周总查对一次。(6)凡需下一班执行的临时医嘱要进行文字交班。(7)长期医嘱如停止，则在原医嘱的停止栏内注明日期和时间并签名。(8)凡手术、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表示以上医嘱作废，可根据当时情况重写医嘱。(9)重整医嘱：用于病人住院时间较长，医嘱单页数多不易观察者，可按上法用红线划一横线，写上“重整医嘱”，然后将原来执行的医嘱按原来的日期顺序进行抄录。