老年人基本情况生活方式健康状况调查表.docxVIP

老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表 编号： 姓名: 编号： 《填写须知》 1、 依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全 面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同 时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的冃的； 2、 本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写； 3、 健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。 一、基本情况 姓名 （请书写工整）2.性别 口男 口女 年龄 口60-65 066-70 071-75 076-80 081-85 □ 86-90 091-95 口95 以上（ ） 联系电话 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他 住址 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它 您认为您目前的经济条件怎么样？ □很好 □还行□一般 □不太好□很差 你现在的生活由谁赡养？ □过去积蓄 □退休金 □享受国家最低生活保障 □亲屈赡养 □其它 平日大部分花费在哪些方而？ □生活花费 □娱乐 □药物 □其它 二.生活调查 1、 您是否有以下不良反应？（可多选） □血压高 □血脂高 □血糖高 □缺钙 □骨关节炎 □其他 2、 您能自理日常生活吗？ □完全能够自理 □部分能自理 □完全不能自理 3、 与亲人的关系如何？ □非常好 □还可以□一般 口比较差 □非常差 4、 您每天说话最多的对彖是谁？ □亲属□宠物□朋友□护理人员□其它 5、 您在家会做一些身体的锻炼吗？ □会 □不会 6、 您认为人岁数大了，应该怎么过？ □享受晚年 □发挥余热 □学点新东西 □过一天算一天 7、 您觉得晚年生活中最缺什 么？ □健康的身体 □能和白己谈心的人□文化知识□金钱□其他 8、 您认为您的健康状况如何？ 9、 您认为您的健康状况如何？ □很好 □还可以，偶尔有些小毛病 □多病，但可以治好 10、 您会定期去医院做身体检查吗？ □会 □不会 11、 平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？ □会 □不会 12、 平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？ □会 □不会 13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？ □会 □不会 □不知道14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？ □ □不知道 15、您乐于参加公益活动吗？ □乐于 □不乐于 16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？ □乐于 □不乐于 17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？ □会 □不会 18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗? □乐于 □不乐于 19、 如果您乐于，您希望它是什么？ □健康体检□预防疾病培训□健身操 □其他： 20、 您希望老年体协做什么？ □健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他: 三、 目前健康状况 1. 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差 2. 您过去一段吋间感到疲劳的程度： 口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳 3. 同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口 H降 口不清楚 4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗? 口否 口是 5. 您近半年内测过血压吗？ 口未测 口测过 6. 您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过 7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否 □是 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常： □否 □是 9. 你是否患有慢性疾病？ □否 □是 10?您患有的慢性病症是? 口高血压 口冠心病 口糖尿病 口高脂血症 口慢性支气管炎 口脂肪肝 口肥胖 口关节炎 口脑卒中 口慢性胃炎 口其他 11.家族史： 糖尿病高血压 高脂血症冠心病 脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎 父亲 口 口 口 口 口 口 口 口 母亲 口 口 口 口 口 口 口 口 膳食与运动 1.膳食结构 1.1 每日主副食比例： 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主 1.2 腐和旦制品摄入呈： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1. 3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜： 口 两 口 5-7 两 1 1 2-4 两 口 V2两 1.5 平均每天吃水果： 口 $5两 口 3-4 两 UW2两 口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋： 口 23个 口 2个 口 1个 口 1个 1. 7 平均每天吃鱼和肉： 口 28两 口 5-7 两 口 2-4 两 口 W1两 1.8 每人每月植物油消费量： 口4斤 口 3-4 斤 口 2-3 斤 口 2斤 1.9每人每月食盐消费量： 口 28两 口 6-7 两 口 4-5 两 口 V4两 1. 10您常