重点科室院感管理质量评估细则——血液透析.doc

重点科室院感管理质量评估细则——血液透析 评估项目 评 估 要 素 分值 评 估 方 法 评 分 标 准 布局 1. 设工作人员、病人和污物通道（或有规范的污物处理措施）。 3 1.现场检查 1.病人与工作人员通道未分开扣3分 2.功能区域划分明确、标识清楚： 清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房。 半清洁区：透析准备室（治疗室）。 污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。 有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。 开展透析器复用的，应当设置复用间。 3 2.现场检查 2.未明确划分各功能区域一处扣1分 标识不清楚一处扣0.5分， 3.设隔离透析室。 4 3.现场检查 3.无隔离透析室扣4分 消毒隔离 1. 严格执行医院感染管理制度与程序，各种制度健全：有血透医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医院感染控制监测制度、传染病人隔离制度、医务人员职业暴露防护制度、医院感染紧急情况的处理预案等。 7 1.现场检查 1.缺一项制度扣1分，制度落实不到位一处扣扣0.5分，扣完为止 2.室内设非手触式流动水洗手及干燥设施，备有快速手消毒剂。进入血透室应严格洗手或手消毒，穿工作服、换工作鞋；治疗操作时戴工作帽、口罩、手套，严格执行手卫生规范和无菌操作技术。对不同患者进行操作和清洗不同机器时，应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 10 2.现场检查 2.查看血透室入口处，治疗车、床旁、格力透析室（区）等洗手设施一处不符合要求扣1分， 医务人员违发消毒隔离原则一处扣1分 3.严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求： ①进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； ②接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； ③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 8 3.现场检查 3.一处不符合要求扣1分 重复使用一次性用品扣5分 4.急诊病人专机透析，隔离透析室的感染病人固定床位，专机透析，配备专门的透析操作用品车，设备和用品应有标识；工作人员相对固定，操作时戴双层手套。透析病人使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。 5 4.现场检查 4.一处不符扣1分 5.对所有初次透析病人必须在第0、3、6进行乙肝病毒免疫学、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体的相关检查，并行胸部X光检查，排除活动性肺结核。维持血透患者每半年复查1次乙肝病毒免疫学、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体的相关检查，并建立档案。在排班表、病历极相关文件对乙肝、丙肝患者作明确标识。 5 5.查病历记录 5.一处不符扣1分 6.医务人员定期体检，进行乙肝、丙肝病毒标志物和梅毒血清两项检查，对乙肝表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗。 2 6.查相关记录 6.无相关记录扣1分 7.开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。 环境卫生学监测：应达到 = 3 \* ROMAN III类环境的卫生标准，每日进行空气消毒，每月空气培养细菌≤500cfu/m3、物体表面细菌≤10cfu/cm2）、医务人员手细菌≤10cfu/cm2。 感染病例监测：发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。 5 7.查相关记录 7.无空气消毒设备扣1分；无相关记录扣1分；有问题没有分析和处理措施扣3分 8.血透室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。 3 8.现场检查 8.一处不符扣1分 透析液配制质控 1.有专用浓缩透析液配制室或储藏间。 3 1.现场检查 1.若没有扣3分 2.如用合格透析粉自行配制浓缩液，必须有专人负责，并且有人员进行核查，签字登记。配液室内应有配液流程，操作常规。 4 2.现场检查 2.无专人负责扣2分，无配液流程和操作常规扣2分 3.浓缩液储存期限：A液7天以内，B液现用现配。 3 3.现场检查 3.查看配置记录，有不符合储存要求扣3分 血液透析机、水路管、储水罐、反渗机、各种滤罐的定期清洗和消毒与监测 1.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。 5 1.查相关记录 1.无相关记录扣5分 2.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量。（甲醛＜10mg