临床路径与单病种质控评估细则—急性脑梗死.doc

临床路径与单病种质控评估细则—急性脑梗死 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 接诊流程 神经内科医师接诊时间＜15分钟 4 查阅病历有无记录神经内科专科医师处置患者的诊治过程 未记录神经内科医师接诊过程扣4分 入院时及出院前至少进行2次神经功能缺损评估 6 查阅病历有无NIHSS量表、中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表或斯堪的纳维亚脑卒中量表(SSS)；昏迷患者采用Glasgow量表 入院时及出院前神经功能缺损评估各占3分，每缺1次扣3分，使用何种量表由各医院自行决定；死亡患者可仅在入院时进行1次神经功能缺损评估。 45分钟内完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查 15 查阅病历有无患者急诊头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能检查）、心电图等项检查资料的记录。 头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能检查）、心电图各占5分，每缺1项扣5分。 静脉溶栓应用的评估 实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与禁忌证 8 查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。 静脉溶栓适应证、禁忌证各占4分，每缺1项扣4分，未评价者扣8分。 应用静脉rt-PA(4.5h内)或尿激酶（6h内）治疗 4 查阅病历有无相应医嘱，病程记录有无溶栓记录。 有医嘱但无相应病程记录者扣4分 到院48小时内抗血小板治疗 不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者应在发病后尽早给予抗血小板药物；溶栓治疗者抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用 10 查阅医嘱是否在规定的时间内处方抗血小板药物 有处方抗血小板药物，但处方时间不符合要求者扣2分。对于使用抗血小板药物有禁忌者，应在病历中详细记录，否则扣10分 吞咽困难评价 吞咽困难评价（排除病例包括症状缓解、禁食、昏迷、呼吸困难等） 10 查阅病历是否有应用一定的方法对患者的吞咽功能进行评价，具体方法由各医院自行决定 有医嘱无评价记录者扣5分。属于排除病例者无吞咽困难评价不扣分。 血脂评价与管理 血脂评价包括：总胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL＞2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用他汀类药物进行强化降脂治疗 10 查阅病历有无进行血脂检查，并对异常者采取干预措施。 未进行血脂检查扣10分；有检查未分析者扣2分，异常者未采取干预措施扣3分。 住院1周内接受血管功能评价 住院1周内接受血管功能评价，包括MRA、CTA、TCD、颈动脉彩超、DSA等 10 查阅病历有无进行血管功能检查，包括MRA、CTA、TCD、DSA或颈动脉彩超（至少包含其中1项），并对检查结果进行分析 未行血管功能检查者扣10分；有检查未分析者扣3分。 预防深静脉血栓（DVT） 对于瘫痪重，长期卧床患者应重视预防DVT及肺栓塞，采用一定的干预措施或药物进行预防 3 查阅病历有无记录发生DVT的危险因素，并采取一定的预防措施 有DVT形成的危险因素未记录者扣2分，未干预者扣1分 康复评价与实施 由康复医师/技师进行康复前评估，并实施康复治疗 7 查阅病历有无康复前评估，有无康复治疗医嘱及记录 未做康复评估扣2分；适宜行康复治疗但未开展者应在病历注明原因，否则扣7分 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育（危险因素的控制和预防并发症） 7 查阅病历有无为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的记录 无戒烟宣传、建议扣3分；未开展脑梗死的健康教育扣4分。 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 4 查阅出院医嘱有无处方口服抗血小板药物 对使用阿司匹林或氯吡格雷有禁忌者未在病历中记录扣4分 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 出院时伴有房颤的脑梗死患者应口服抗凝剂（如华法林）进行治疗 2 查阅出院医嘱有无处方口服抗凝剂 应该使用抗凝剂而未处方者扣2分；对使用抗凝剂有禁忌者在病历中未记录扣2分