神经内科康复病例.docVIP

康 复 病 历 姓 名： 性 别 ： 出生日期： 年 月 日（ 岁） 文化程度： 康复开始日期： 记录日期： 联系方式 （本人）： （家属）： 主 诉: 现病史: 专科情况检查 意识、语言、认知、精神、情绪 意识： 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 语言功能：失语 构音障碍 呐吃 失音 正常 认知功能: 记忆力：近事：正常_____ 差 __ ，远事正常_____ 差 __ 定向力：时间：正常_____ 差 __ ，地点：正常_____ 差 __ 人 物：注意力_______ 理解力_______ 解决问题能力_______ 精神状态：迟滞 淡漠 抑制 焦虑 兴奋 正常 情绪行为：稳定 不稳定 喜怒无常 　　合作程度：合作 不合作 　　 自制力：较强 一般 较弱 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 二．神经系统检查： 中枢性面瘫：左：有 无 右：有 无 浅感觉：正常 障碍 深感觉：正常 障碍 病理反射：左：Hoffmann ，Babinski ，阵挛 右：Hoffmann ，Babinski ，阵挛 共济失调：指鼻试验 ，跟膝胫试验 ，Romberg 肌张力：左：正常 减弱 增高 ， 右：正常 减弱 增高 平衡功能评定： 步行功能：Holden步行功能 运动功能评定：Brunnstrom功能分级 诊断 康复治疗计划 1. 2. 3. 医患沟通记录 初期评定记录 改良Ashworth 痉挛量表 等级 标准 结果 0 被动活动肢体在整个范围内均无阻力 肌张力不增加 1 被动活动肢体到终末端时有轻微的阻力 肌张力稍增加 1+ 被动活动肢体在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力 肌张力稍增加 2 被动活动肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动 肌张力轻度增加 3 被动活动肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难 肌张力中度增加 4 肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 肌张力高度增加 平衡分级 1. Ⅰ级平衡——静态平衡 人体在无外力的情况下维持某种姿势的过程. 2. Ⅱ级平衡——自我动态平衡 人体在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程.3. Ⅲ级平衡——他人动态平衡 人体在外力推动作用下调整姿势的过程. Holden步行功能分类 级别 表现 0级：无功能 病人不能走需要轮椅或2人协助才能走 Ⅰ级：需大量持续性的帮助 需使用双拐或1人连续不断地搀扶才能行走或保持平衡 Ⅱ级：需少量帮助 能行走但平衡不佳，不安全，需1人在一旁给予持续或间断地接触身体的帮助或需使用膝-踝-足矫形器(KAFO)、踝-足矫形器（AFO）、单拐、手杖等以保持平衡或保持安全 Ⅲ级：需监护或语言指导 能行走，但不正常或不够安全，需1人监护或用语言指导，但不接触身体 Ⅳ级：平地上独立 在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需要他人帮助或监护 Ⅴ级：完全独立 在任何地方能独立行走 Brunnstrom脑卒中恢复分级 阶段 上肢 手 下肢 = 1 \* ROMAN I（迟缓期） 无任何运动 无任何运动 无任何运动 = 2 \* ROMAN II（联合反应期） 仅出现联合反应的模式 仅有极细微的屈曲 仅有极少的随意运动 = 3 \* ROMAN III（共同运动初期） 可随意发起协同运动 可作钩状抓握，但不能伸指 在坐和站位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲 = 4 \* ROMAN IV（共同运动期） 出现脱离协同运动的活动：1.肩0?，肘屈90?，前臂可旋前旋后2.在肘伸直的情况下肩可前屈90 3.手背可触及腰骶部 能侧捏及伸开