蒋东东-呼吸科策略及活动计划.ppt

* 呼吸科念珠菌策略，紧扣定植+屏障破坏的大概念。复述策略。 对屏障破坏认识不足，有哪些屏障破坏，什么疾病造成什么样的屏障破坏等。 * 这张图大家应该见过很多次了，念珠菌定植在人体与外界接触的通道中，不发病。讲述定植部位。 * 念珠菌有酵母相和菌丝相两种形态。 * * 所以我们要加强评估呼吸科患者的屏障破坏情况。 * 呼吸科患者的生理屏障破坏往往由外界的机械通气等插管行为引起。 * 慢阻肺，糖尿病等基础疾病会造成免疫屏障破坏。 * 往往我们提到曲霉感染，就会联想到免疫力下降，那是否免疫力下降是曲霉的专利呢？白念跟免疫力有什么样的关系？ * * 为什么叫非特异机制，因为TH17细胞是针对所有真菌感染都有效的，机体免疫力下降时，所有真菌都能有机会逃避。 外源性抗原进入人体后，由DC细胞呈递，巨噬细胞杀伤。但是白念是唯一不能刺激DC细胞产生伪足而呈递抗原的。所以特异性的逃避机制。 有了这两个机制，再加上白念已经大量定植，所以白念能更早的入侵人体。 * * 0.5mg/d是推荐的剂量，40-80mg/d是COPD正常剂量，不能控制时也不推荐超过2mg/d. 240mg/d以上的大剂量使用时，侵袭性真菌感染的比例会增加。 * 前面我们看到白念在呼吸科的真菌感染中比曲霉更早的发生粘膜感染了。那到底呼吸科念珠菌感染多不多呢？ 注意，我这里用的是念珠菌感染，而不是念珠菌肺炎，肺炎只是感染的其中一种。 * * 这里的预防，文章中没有提及时间点，应该是预防和经验性治疗都包括。 早期应用氟康唑会对呼吸科的医生带来很大的受益。 * 白念更早感染，呼吸科白念感染也不少。 * 推荐了400mg作为基础剂量，我们要大力推进医生足量用大扶康，这样才能保证大扶康发挥最大的疗效优势。 * 真菌的分级管理办法，分为三级，特殊使用，限制使用和非限制使用。原则上我们要从基础用药开始，氟康唑针剂和胶囊都不是特殊使用，并且早期念珠菌感染最多，氟康唑的敏感度也最高。先期使用足量使用大扶康，确保疗效后，可降低后期侵袭性感染风险。 * * 我们把COPD和哮喘等基础疾病的患者分三方面进行评估。 * * * * 全身基础疾病患者免疫屏障受损易发生真菌感染 呼吸科真菌感染患者中： 有基础疾病患者占61.5%，以慢阻肺、糖尿病等为主 无基础疾病患者占38.5% 闫晓培 等.中华结核和呼吸杂志.2014;37(7)487-91. 回顾性分析南京医科大学第一附属医院2006-2012年收治的165例非移植侵袭性真菌病患者的临床资料，按照统一标准重新确定诊断级别并分析其科室分布、临床表现、病原谱及易感因素。其中呼吸科真菌感染的患者中有61.5%存在基础疾病。 理念3：白念在免疫屏障破坏早期即发生粘膜感染 念珠菌为内源性感染，更容易早期入侵 念珠菌定植 大部分念珠菌属于内源性感染，即作为正常菌群定植的念珠菌因内外环境改变和人体免疫功能下降而转为致病相，从而引起感染 1 曲霉主要是外源性（吸入为主）感染，是否致病多与宿主严重免疫功能障碍有关 2 陈灏珠.实用内科学 [M].第13版.北京：人民卫生出版社.2009. 石岩.重症病人抗真菌治疗个体化实施策略.中国实用外科杂志.2013;3(33)241-243. 曲霉吸入 分生孢子进入上呼吸道后，可长期黏附和寄生于鼻腔、鼻咽和口咽部的黏膜上。当鼻窦局部有慢性炎症、外伤、鼻腔内有病理性分泌物潴留或鼻内通气引流受阻时，就可以发生刻钟曲霉病。2 C. albicans not only is involved in the damage of the intestinal epithelial barrier, but also takes advantage of the injured intestinal epithelium. Thigmotropism, or contact sensing, is believed to allow C. albicans hyphae to identify and penetrate small grooves,crevices and weak points in host tissues during its infection (Gowet al. 1994; Thompson et al. 2011). It is believed that thigmotropism may enhance the ability of C. albicans to invade epithelia at sites of weakened integrity (Gow et al. 1994). Hence, patients with gastrointestinal disease are mor