子宫平滑肌瘤临床路径及质量控制指标.docVIP

PAGE PAGE 4 子宫平滑肌瘤临床路径及质量控制指标 一、腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10︰D25） 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（ICD9CM-3︰68.39/68.49） （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版） 1.病史：月经异常等； 2.体征：子宫增大； 3.辅助检查：超声检查 必要时行盆腔核磁和/或CT检查以及肿瘤标志物检查。 （三）选择治疗方案的依据： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版） 1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫肌瘤剔除指征： (1)月经过多、继发贫血； (2)有压迫症状； (3)合并不孕或反复流产等； (4)肌壁间或浆膜下子宫肌瘤要求保留子宫者。 2.以下情况不建议行腹腔镜下肌瘤剔除术 (1)粘膜下子宫肌瘤者； (2)巨大肌壁间肌瘤。 3.术前检查齐全，无手术和麻醉禁忌证； 4.征得患者和家属的同意； （四）临床路径标准住院日为 ≤10 天 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 1-3 天。 （七）术前检查项目： 1.血常规、血型； 2.尿常规； 3.生化检查（包括肝、肾功能，电解质，血糖等）； 4.凝血功能； 5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)； 6.心电图； 7.胸片； 8.超声检查； 9.宫颈脱落细胞检查（必要时）； 10.行盆腔核磁和/或CT检查、肿瘤标志物、心肺功能等检查（必要时）。 （八）预防性抗菌药物选择与使用时机： 根据：《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号） 1.应用预防性抗菌药物； 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术时间超过3小时加用一次； 4.术后48小时内停止静脉使用抗菌药物。 （九）手术日为入院第 2-4 天 1.麻醉方式：首选全麻; 2.术中用药：以加强宫缩为主的药物; 3.输血：必要时； 4.病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。 （十）术后住院恢复 ≤7 天 1.必须复查的检查项目：血常规等； 2.术后用药：术后根据情况酌情使用止血药； 3.预防性用药：术后48小时内停止使用静脉性抗菌药物，必要时给予口服抗生素治疗。 （十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1.一般情况良好； 2.体温基本正常； 3.切口愈合良好; 4.腹部无阳性体征。 (十二)有无变异及原因分析： 1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。 2.住院后突发意外情况需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。 3.术中及术后出现异常情况需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。 4.因节假日使手术或出院推迟，延长住院时间，增加费用。 二、腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10︰D25） 行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（ICD9CM-3︰68.39/68.49） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤10 天 日期 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 诊 疗 工 作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □开始术前准备，连续1-3天 □完善各项术前检查 □完成上级医师查房 □完善术前准备 □三级医师查房 □进行术前讨论 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署“手术知情同意书” □签署“输血知情同意书” □完成术前准备 □下达手术医嘱，并提交手术通知单 □麻醉医生查看患者，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 医 嘱 长期医嘱: □妇科常规护理 □二级护理 □普食 临时医嘱: □妇科检查 □术前相关检查 长期医嘱: □妇科常规护理 □二级护理 □普食 □术前阴道准备 术前医嘱： □明日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 □明晨禁食水 □术前备皮 □静脉取血 □交叉备血 (必要时) □抗生素皮试(必要时) □肠道准备 □必要时留置尿管 □必要时阴道准备 □术中特殊带药 护 理 工 作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康教育并发放宣教材料 □术前阴道准备，并介绍阴道