安全生产备案表.docVIP

编号： 西安市建设工程项目开工 安全生产备案登记表 工程名称： __ 申报企业：__ 建设单位： 监理单位： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 西安市建设工程质量安全监督站印制 工程地址 工程面积 结构·层次 工程造价 开工日期 竣工日期 企业名称 资质等级 法人代表 企业性质 企业地址 联系电话 工程承包 电 话 项目经理 证书号 项目安全员 证书号 施工组织设计 （施工方案） 编制与审核 编制人 职称（职务） 审核人 职称（职务） 审批人 职称（职务） 针对工程特点 拟采取的主要 安全措施 —1— 安全生产 责任制建 立 情 况 有（无） 安全责任制由哪一级制定？那一年起执行？ 企业质量安全管理分册情况 有（无） 上年审查结果 上年事故情况 本工程使用外包工情况和采取的管理措 施 本 工 程 安全生产目 标 本 工 程 创建文明 工地目标 —2— 施工企业自审意见 勘察设计单位意见 监理单位意见 建设单位意见 同意报审 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监 督 机 构 安 全 评 价 本工程为开工前的安全生产评价结论 （合格、基本合格、不合格） 评语： （盖 章） 年 月 日 施工单位在取得施工许可证后，开工十日内向当地建设工程质量安全监督机构进行填表登记（具体由项目部负责人填写）。 质量安全监督机构在接到备案登记表后，应在封面盖备案登记专用章。 此表一式三份，盖章后有效。质安监督机构、施工单位、建设单位（监理单位）搁置一份。 —3— 企业安全生产登记表 工程名称 结构类型 工程地址 层数 施工企业 名 称 安全生产许可证号 资 质 登记类别 监理企业 总 监 理工 程 师 联系电话 证 号 电子信箱 和 地 址 建设单位 联系电话 项目负责人 联系电话 施工企业 安全部门 负 责 人 联系电话 “三类”人 员考核证号 项目部 经 理 联系电话 “三类”人 员考核证号 项目部 安全员 联系电话 项目部专职安全员人数 安全生产承诺： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 区（县）建管中心（章） 经办人： 年 月 日