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非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗 2015-04-22 来源：医脉通 非阻塞性冠状动脉疾病 冠心病 冠状动脉非阻塞型心梗 MINOCA 患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（ CAD ），但 不足以支持诊断为阻塞性 CAD 。针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现 的各种症状。 然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没 有 CAD 的患者高。最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性 CAD 的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有 CAD 的患者。 过去，患者因胸痛就诊，“ 虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医 生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。 ”斯坦福医疗中心介入心脏病学 主任、副教授、医学博士 William F. Fearon 说道， 我们发现这些患者会可能出“ 现血管异常， 但在血管造影片中看并不明显； 如果进行深入的检查， 特别是侵入 性的负荷、 血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测， 就能够找出胸痛的确切 原因，然后指导治疗策略 ”。尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大 部分医生在临床中也未采用。 现在，在包括梅奥诊所在内的几个“ CAD 研究中心，倾向于更加全面地评估 冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定， 对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。 ”梅奥诊所胸痛部主任、首席 研究员 Amir Lerman 教授，在接受采访时说， 总的来说，这仍然是一个崭新的“ 领域。 ” 此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。目前面对此类患者， 医生必须依靠自己的临床判断。 能够明确的是，大多数非阻塞性“ CAD 患者，动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD ）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算 的人均十年风险预期。 ” Cedars-Sinai 医学中心的 C. Noel Bairey Merz 教授指出。 在 3 月的 2015ACC 年会中 Merz 指出， 根据我的临床经验，我推荐非阻塞性“ CAD 患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛 和抗心肌缺血治疗。需要在非阻塞性 CAD 人群中，开展研究预防性疗法的作用 的临床试验。 ” 行动的依据 第一个引发非阻塞性 CAD 争议的研究是女性缺血综合征评估 （WISE ）研究。 结果表明，患有非阻塞性 CAD 的女性与没有 CAD 的女性相比，心肌梗死（ MI ） 风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性 CAD 。 2014 年发表的 VA CART 研究（ N = 37674 ；22.3% 患有非阻塞性 CAD ）， 也发现了相似的结果。该研究主要针对 2007-2012 年在退伍军人事务部卫生保 健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。 VA CART 研究副主任、 科罗拉多大学奥罗拉医学院副教授 Thomas M. Maddox 等发现，经过调整，随 着 CAD 的增加， 1 年心肌梗死发生率出现上升；参与研究的退伍军人中单支血 管非阻塞性 CAD （HR= 2 ；95%CI 0.8-5.1 ）、双支血管非阻塞性 CAD （HR = 4.6 ； 95% CI ，2-10.5 ）和三支血管阻