老年人心血管系统特点及其功能维护.ppt

●认识误区！ ◆心血管系统功能评价:误区及思考 患者或家属: 身体很好:能买菜做饭???！ 除血压高外:很少吃药???！ 冠心病:老毛病,住院就好???！ 手术医生: 检查无异常???！ 手术不大、时间不长???！ 心内科转入,病情稳定???！ ＋ 专科医生和麻醉医生:如何认识？ ●麻醉医师风险意识:指望相关专业的内科医生评估和准备? 心内科医生： 可以耐受麻醉和手术！ 手术恢复后再检查确诊！ 神经内科医生： 目前病情稳定！ 可以耐受麻醉和手术！ 呼吸内科医生： 可以实施全身麻醉！ 只要避免术中缺氧！ ◎重点评估: 静息和运动状态下:心功能储备功能和代偿能力↓ ★心血管功能已明显受损:但低活动水平下(减少活动)的基本正常! ★心血管功能明显失代偿:但在静息状态下(休息或卧床)的相对稳定！ ★心血管功能稳定和正常:但麻醉和手术过程中(应激)的“非稳定和异常” ●困境:对静息与运动、低水平与应激状态的认识 ●困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” ●困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中? ◎重点关注:应激及应急状态下—迟反应+低反应特征 ⊙低血容量和低血压代偿反应:应激反应迟钝;易出现BP骤升、剧降或休克 ☆老年人主动脉弓及颈动脉压力感受器敏感性↓ ☆老年人交感神经-肾上腺素髓质反应:儿茶酚胺分泌启动慢且量明显↓！ ☆肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性↓ ★人体三大内分泌应急或/和应激机制:差异性！ ☆交感神经—肾上腺素髓质:儿茶酚胺分泌及功能启动为标志:利血平？ ☆肾素血管紧—醛固酮:卡托普利？ ☆糖皮质激素—皮质醇:长期使用激素？ ★ 围术期:老年人以及心脑缺血疾病史者术前重视上述药物！ ◆高龄期老年人心血管系统功能评估 老年人麻醉期间心血管功能维护 ◆麻醉耐受性的评估进展:代偿能力？ ●不能忽视:体重与营养状况! ☆临床:体重过快下降特别是老年人对麻醉和手术的耐受力↓ ☆新近研究:1M内体重下降≥15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25% ●重点关注:体能状态！(无心脏病病史) ☆代谢当量:1MET:一个40岁70kg成人在静息状态下氧耗量:约为3.5ml/kg·min 1MET 能在室内活动，生活自理，走1～2街区 4MET 能在家中干活(清洁工作或洗衣服)，平地行走3.2～4.8km 4MET 能上一楼,能短距离跑步或干重活;中等度体育活动(保龄球) 10MET 参加较强的运动(游泳、打篮球、踢足球、或滑雪等) ☆心脏患者施行非心脏手术:＜4MET提示患者耐受力差,手术危险性较大 ●客观评价:心脏储备及心肺联合功能(呼吸循环功能储备) ◎常用方法:简易的运动试验包括屏气试验和爬楼梯运动试验 ☆临床意义:作为初筛检查,是临床上评价呼吸循环储备的常用简易方法 ☆大宗资料:屏气15s以下心血管耐受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手术! ◎准确的运动实验(国外采用):较准确地反映呼吸循环储备功能 ⊙具体方法:平板运动实验或蹬车运动试验(VO2max、VO2peak) ☆流行病学: VO2max11-15ml/kg/min→开胸手术后并发症机率↑↑ ◆麻醉前:心血管系统风险评估、准备和认识 ●心脏危险因素评估:基本评估 ◎初级指标:非独立因素，无需进一步检查 ⊙异常心电图: ST-T改变、房颤、左室肥大、左束支传导阻滞 ⊙老年 ⊙卒中史 ⊙高血压 ⊙活动能力低 ★心房纤颤:≥70岁老年人房颤发生率为10% ☆老年患者房颤并合血栓栓塞的年发病率达5%,为非房颤患者的6倍 ☆麻醉前处理原则: ①将房颤转复为窦性心律:电除颤、胺碘酮 ②控制过快的心室率，以防心衰发生：洋地黄、胺碘酮 ③纠正病理生理:低钾、低镁;排除甲亢;缺氧和CO2蓄积;贫血 ④高度关注血栓问题:防治血栓进一步形成(拜阿司匹林、低分子肝素) ◎中级指标：需要详细评估和准备 ⊙慢性稳定型心绞痛 ⊙有心肌梗死病史或心电图有Q波 ⊙代偿性充血性心力衰竭 ⊙糖尿病、肾功能不全 ★陈旧性心梗病人围手术期容易发生心血管事件：≥3项 ☆心绞痛 ☆糖尿病 ☆年龄大于70岁 ☆心电图上有Q波 ☆需治疗的室性早搏(缺血性心律失常) ◎高级指标：需要重症监护和推迟或取消非急诊手术 ⊙不稳定型心绞痛 ⊙心肌梗死7~30天 ⊙充血性心力衰竭 ⊙心律失常:重度AVB、有症状室性心律、未控制心室率的室上速 ⊙严重瓣膜疾病 ●心功能状态的评估 ◎传统心功能临床评估:心功能分级Ⅰ ~Ⅳ (心脏病史) ☆新近研究:≥80岁且卧床2W:麻醉耐受性↓50%、MODS发生率↑25%！ ◎心脏彩超:射血分数(LVEF):每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比 ☆临床观察:术前射血分数＜35%,围术期风险性高 ◎心房