肾内科诊疗思路.ppt

蛋白尿与疾病进展密切相关。这是新英格兰一项研究现实，蛋白尿越严重，肾功能下降速率越快 * 肾内科常规诊疗思路 蛋白尿 原发？ 继发？ 蛋白尿 定性、定量 病因 肾穿刺 治疗 尿常规 尿蛋白定量 尿肾功？ 尿液生化？ 尿红细胞位相 尿ACR 1、常规：血常规、ESR、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、HbA1C、粪便常规 2、免疫学：ANA、ds-DNA、补体C3、C4、ENA系列、Ig、血、尿轻链κ、λ、血、尿免疫固定电泳、IgG4、抗PLA2R、ASO、RF、CRP、抗心磷脂抗体、尿B-J蛋白、ANCA、抗GBM、PTH、SF ？ 3、肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇科 4、入院五项 5、胃肠镜、胸片 凝血常规 血型 腹部超声 心电图 甲功五项 PCT T细胞亚群 基因检测 蛋白尿 尿液检查：尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞位相尿、ACR 、尿轻链κ、λ、尿免疫固定电泳、尿肾功？尿液生 化？尿B-J蛋白 粪便常规 血液： 常规：血常规、ESR、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、入院五项 （HBV-DNA）、凝血常规、血型、甲功五项、 HbA1C？ 免疫学：ANA、ds-DNA、补体C3C4、ENA系列、Ig、血轻链κ、λ、血免疫固定电泳、IgG4、抗PLA2R、ASO、RF、 CRP、抗心磷脂抗体、ANCA、抗GBM、PTH、SF ？PCT、T细胞亚群、基因检测 肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇科 检查：腹部超声、心电图、胸片、胃肠镜 尿生化标记物 近年来，尿中许多生化标记物作为肾脏早期器质性损害的标志， 被广泛用于临床肾脏疾病的检测。 肾小球尿生化标记物 肾小管尿生化标志物 尿转铁蛋白 尿免疫球蛋白 尿α2-巨球蛋白 尿β2-微球蛋白 尿NAG 尿α1-微球蛋白 尿视黄醇结合蛋白 尿NGAL 尿白蛋白 尿纤维蛋白原降解产物 肾小球尿液标志物 肾小球尿生化标记物 尿微量白蛋白 MA是早期肾小球电荷屏障损伤的标志蛋白，同时也是心血管疾病和肾脏疾病紧张的独立风险因子。 尿转铁蛋白 TRU是肾小球电荷屏障损伤的敏感标志物 尿免疫球蛋白G IgG是肾小球机械屏障损伤的标志蛋白 尿免疫球蛋白A 增高见于IgA肾病，重症肾病综合征，Berger病 尿免疫球蛋白M 增高的类型来帮助鉴别诊断肾小球疾病的种类 尿α1酸性糖蛋白 能较MA早期预测及诊断慢性肾病，较MA更为特异及敏感。 尿α2巨球蛋白 增高见于非选择性蛋白尿 尿纤维蛋白原降解产物 连续监测尿FDP有助于肾小球疾病分类 补体C3 有助于鉴别肾小球疾病的类型 肾小管生化标记物 具体项目 临床意义 尿α1-mG 肾小管重吸收功能损伤指标，是早期肾小管损伤的标志蛋白 尿β2-mG 反应近端肾小管损伤程度，是评价近端肾小管功能的特异指标 尿RBP 可早期发现肾小管间质损害及受损程度，对诊断鉴别诊断各种肾脏疾病小管间质受损及受损程度具有重要的应用价值。 尿胱抑素C 尿胱抑素C浓度增加反映肾小管的损害, 是肾小管功能障碍的一个敏感指标。 尿NAG（溶酶体酶） 肾小管细胞损伤指标，其水平上升常见于感染、药物、中毒及排异 尿NGAL 急性肾损伤标志蛋白 尿轻链KAPA、LAM （单一免疫球蛋白轻链） 多发性骨髓瘤（MM）的诊断、鉴别诊断敏感和特异性指标。 早期糖尿病肾病肾小管损伤早期κ、?临床价值近似于α1-mG， 蛋白尿严重程度与肾功能下降速率显著相关 对MDRD研究数据的分析显示 ---CKD患者的蛋白尿水平直接影响其肾小球滤过率的下降速度. ---蛋白尿越严重，肾功能下降越快! Klahr et al. N Engl J Med 1994;330(13):877-84 CKD5期 病因检查：意义? 治疗： 贫血：粪便分析、血常规、网织红细胞计数、铁蛋白、铁测定、 转铁蛋白、叶酸、维生素B12、BNP、血型 钙磷代谢：电解质、PTH、肝功 常规：尿常规、肾功、血糖、血脂 透析：入院五项、凝血常规、病毒PCR 检查：心电图、胸片、腹部侧位片、UCG 有 有无肾衰竭病史 AKI 无 CKD or AonC 肾脏大小 不知道 CKD 多囊肾、糖尿病肾病早期、淀粉样变、肿瘤肾浸润、AKI 大 小 指甲肌酐高 不确定 AKI CKD 高 不高 参考Hb, Ca，P等 正常 鉴别 AKI/CKD 各项指标的应用 急诊肾活检 不确定 密切观察 符合ARF 肾前性 肾 性 肾后性 有效循环血量的绝对减少 出血 容量减少 血容量的相对不足 (动脉容量不足） 充血性心力衰竭 失代偿期肝硬化