肾癌的标准诊疗程序更新2018.ppt

LPN手术入路 经腹部LPN 理论上适合腹侧和下极的肿瘤 经腰部LPN 理论上适合背侧和上极的肿瘤 对于熟悉某一种入路的医生，肿瘤位置不是主要难题。 根治性肾切术（Radical Nephrectomy，RN） 开放RN已经大部分被LRN取代 多用于肿瘤较大、合并癌栓或需要淋巴结清扫的病例 有条件的单位机器人RN可取代部分复杂的需要开放RN的病例 “ ” “ ” * 肾细胞癌的标准诊疗程序更新 曾晓勇 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 2017.12.28 诊断篇 350，000 2013年，全世界诊断出新发肾细胞癌（简称肾癌， RCC） 同年，RCC 直接导致死亡为 14，000 男：女 1.5 : 1 临床诊断 目前只有30%的确诊肾癌患者有症状和体征 其所表现症状和体征如下： 1）局部症状和体征 腰腹部疼痛、可触及的腹部包块、肉眼血尿、精索静脉曲张 2）副瘤综合征 高血压、贫血、消瘦/恶病质、发热、肝功能异常（无肝转移） 血钙升高、红细胞增多等等。 病理类型 常见类型（85-90%） 透明细胞癌（70-80%），乳头状细胞癌（I型和II型），嫌色细胞癌 少见类型 乳头状腺瘤、肾髓质癌、Bellini集合管癌、神经母细胞癌、多房囊性肾细胞癌、Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌、粘液性管状癌、梭型细胞癌 未分类癌：肾母细胞瘤、透明细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤等。 遗传和分子诊断 散发或遗传性 大部分有3号染色体短臂变异 染色体易位（translocation）多见于年轻患者 抑癌基因VHL体细胞突变和出生后变异在80%的ccRCC可见 常见的肾癌相关变异：PBRM, BAP1, SETD2, TCEB1, and KDM5C 常见的遗传性肾癌基因变异： Hippel-Lindau 综合征 (VHL 3p25–26),遗传性乳头状肾癌 (MET 7q31–34), Birt-Hogg-Dubé 综合征 (FLCN 17p11), 遗传性平滑肌瘤病(FH 1q42–43)、结节性硬化症(TSC1 9q34 or TSC2 16p13). 影像学 CT 平扫+增强 可为大多数肿瘤提供足够的、必要的临床信息 B超 和MRU 对CT诊断做有益的补充（肾功能不全、对比剂过敏等） 全身影像学-转移评估 全腹部CT 脑、胸部CT 全身骨扫描 PET-CT（碘-124，碳酸酐酶9） 活 检（Biopsy） 积极监测（active surveillance，AS）的需要 靶向治疗的需要 微创消融治疗 影像学难以明确良恶性肿瘤的诊断 肿瘤病理亚型和分级的符合度为88%和64% 现代穿刺活检技术使穿刺道种植转移的可能性大大降低 治疗篇 手术治疗 手术治疗仍然是肾癌治疗的主要方式 循证医学的发展和临床研究证据的积累使肾脏根治性性切除术（RN）为主流的时代一去不复返！ 以肾部分切除术（NSS）为代表的现代的肾癌的手术治疗比以往相比： -更好的肾功能保护 -更加微创 -更加长的总生存（CDK\代谢综合征的减少） -更加个体化和精准 保留肾单位手术（Nephron-sparing surgery） 开放、标准腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、微创消融 手术适应症 绝对适应症：解剖或功能性孤立肾 相对适应症：对侧肾有病变可能会影响肾功能（包括遗传性肾癌，对侧可能再发肿瘤） 可选适应症：局限性肾癌（T1,T2?） AUA,EAU指南已经推荐T1期可采用NSS治疗 NSS手术要求-“连中三元” 阴性切缘（negative surgical margin）阳性切缘怎么办？ 最大的肾功能保护（maximum nephron sparing ）热缺血、正常肾组织保留 最小的并发症率（minimum complication）出血、漏尿 手术基本方法 游离肾脏 切除肿瘤 缝合缺损及重建肾脏 肾动脉阻断：全阻断、分支阻断、无阻断？ NSS手术方式 开放手术 经典手术方式 标准腹腔镜 目前国内占大部分的术式 机器人辅助腹腔镜 先进但昂贵的术式 微创经皮消融技术 选择性的患者 “ ” “ ” *