热射病规范化诊疗和治疗.ppt

* * * * * * * * * * * * * 乙脑病毒引起的自然疫源性疾病，经蚊媒传播， 流行于夏秋季。 临床表现为高热、意识障碍：发热、神萎、食欲不振、轻度嗜睡，可诉有头痛，婴幼儿可出现腹泻，体温在39℃ 左右，持续不退，此时神经系统症状及体征常不明显 * * * * * * 四 治 疗 第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室 具体救治措施为“九早一禁” 早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术 快速降温是治疗的首要措施！ 使核心体温在 10-40min 内迅速降至 39°C 以下，2h 降至 38.5°C 以下。 4.1 早降温： 降 温 目 标： 迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物； 用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身； 扇风，加快蒸发、对流散热； 持续监测体温。 4.1.1 现场降温 打开救护车内空调或开窗； 用凉水擦拭全身； 输液,持续监测体温。 4.1.2后送 途中降温 室温调节在 20-24°C； 快速静脉输液； 降温毯； 冰块置于散热较快的区域（颈部、腹股沟和腋下）； 用 4°C 生理盐水 200～500ml 胃灌洗或灌肠； 血液净化； 联合使用冬眠合剂等； 血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中（水温15-20°C）。 4.1.3病房内降温 首选晶体液，速度使尿量保持 200-300ml/h； 在尿量充足的情况下，第一个 24h 输液总量可达 6-I0L 左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度； 利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米 10-20mg 静推。同时注意监测电解质，及时补钾； 碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿 pH 5.5。 4.2 液体复苏 具备以下一条可考虑行CRRT 如有以下两条或两条以上者应立即行血滤 4.3 血液净化 一般物理降温方法无效且体温持续高于 40°C 大于 2h； 血钾 5.5mmol/L； CK5000U/L，或上升速度超过 1 倍 /12h； 少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷； ⑤ Cr 每日递增值≥44.2μmol/L； ⑥ 难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱； ⑦ 血流动力学不稳定； ⑧ 严重感染、脓毒血症； ⑨ 合并多脏器损伤或MODS 4.3 血液净化 ① 生命体征和病情稳定； ② CK1OOOU/L； ③ 水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正； ④ 尿量 1500 ml/d 或肾功能恢复正常； 4.3.1 停用CRRT指征 分级处置措施： 现场处置 安定 10-20mg，肌内注射。 基层医院处置 安定 10-20mg，静脉注射，在 2-3min 内推完；仍抽搐，可在 20min 后再静注 10mg，24h 总量不超过 40-50mg； 氯丙嗪 12.5-25.0mg，静脉滴注； 异丙嗪 12.5-25.0mg ，静脉滴注。 4.4 镇痛、镇静 中心医院处置 ① 丙泊酚：成人 0.3-0.6mg/（kg.h），泵入； ② 咪达唑仑：2-3mg静注 ，0.05-0.l0mg/（kg.h）泵入； ③ 镇痛： 哌替啶，单次肌注 50-l00mg，每日最大剂量 200mg 。 吗啡，单次肌注 5-l0mg，每日最大剂量 20mg 芬太尼， 0.6μg/（kg.h）泵入，每日最大量 0.3mg 4.4 镇痛、镇静 ①意识障碍； ②气道分泌物多，且不能主动排痰； ③误吸； ④深镇静状态； ⑤呼吸衰竭，Pa0：60mmHg，氧合状况进行性恶化趋势； ⑥血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。 4.5 气管插管指征 主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗 补充凝血因子 新鲜冰冻血浆、凝血原复合物酶、 纤维蛋白原、冷沉淀等） ① 新鲜冰冻血浆：首次剂量为 10-15ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加 200-400ml，将 PT、APTT 恢复至正常水平 ② 冷沉淀：用量 5-10U/ 次。 补充PLT PLT 50×109/L，即可输注 1 个治疗量的机采血小板 4.6 纠正凝血功能 时机： D-二 聚体显著升高，在积极补充凝血因子后，早 期给予抗凝。 注意监测PT、APTT、INR、Fib、D-二聚体等 抗 凝： 4.6 纠正凝血功能 （1）低分子肝素：每日总量 100-200U/kg，分 2 次皮下注射，1 次 /12h。 （2）普通肝素：微量泵泵入，每日总量为 1.5-3.0mg/kg。如有活动性