十月份护理查房-.docVIP

PAGE PAGE 1 十月份护 理 查 房 记 录 内科ICU护理查房 查房形式：床边 科别 内科ICU 日期 2013年 主查人 孙丽 职称 护士 责任 护士 孙丽 床号 7 姓名 刘宗美 住院号 521374 诊断 呕血便血原因待查 上消化道出血 参加者 内科ICU全体护理人员 记录者 魏兴红 查房内容 呕血便血原因待查 上消化道出血 刘护士长：护理姐妹们大家下午好，今天是秋高气爽的好天气，欢迎大家来参加护理查房。这次查房的对象是一例上消化道出血患者。 查房的目的是应用护理程序对该疾病进行有效护理。讨论一下该病人病情给予实施的具体护理措施，请责任护士汇报病史。 孙丽责任护士:7床、女、71岁、入院诊为:呕血便血原因待查 上消化道出血 、患者因呕血2小时，黑便1小时入院，于2013年11月5日16：45平车入监护室，查体：T 35.6℃ P：104次/分 R：22次/分 Bp：100/74mmHg 神志清，精神差，贫血貌，眼结膜苍白，颈软，双肺听诊呼吸音粗，心率104次/分，律齐，双下肢无水肿。随机毛糖示8.3mmol/L; 入院后给予内科护理常规，特级护理，监测血压、心电监护，吸氧，兰索拉唑抑酸护胃。蛇毒血凝酶、二乙酰胺乙酸乙二胺、生长抑素止血，薄芝糖肽增强抵抗力，脂溶性维生素、能量合剂营养支持等对症治疗，行血常规，凝血四项，大生化，肌钙蛋白，乙肝五项等相关检查辅助诊断治疗。 刘护士长：病史汇报的比较详细，下面请李欣同志汇报相应的护理诊断 李欣：认为此病人入院初存在着以下护理诊断： 有体液不足的危险： 与失血过多、液体入量有关 营养失调低于机体需要量： 与禁食有关 排便的异常：与消化道大量出血有关 4.有窒息的危险：与呕血有关。 5.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 6.焦虑、知识缺乏: 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关 刘护士长：以上对诊断的提出切合实际，比较恰当，请各位补充。 吴艳护士：潜在并发症——失血性休克 、消化道穿孔、窒息 刘护士长：护理诊断相关因素大家提的全面、具体，下面请杨爱敏护师将此病人从入院到现存或潜在的护理诊断，采取的护理措施向大家做一简单的汇报。 杨爱敏护师： 一.体液不足的护理 1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。 2、监测呼吸、心率、血压情况。 3、加强观察头晕、心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 4、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。 二、营养失调的护理 1、补液支持治疗，给予营养药物治疗。 2、严格准确记录24小时出入量。 三、排便异常的护理 1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激的冷流食。出血停止后改为半流食，逐渐过渡到正常饮食 2、观察大便的量、性状、排便次数 3、保持肛周皮肤卫生 4防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。 四、窒息的护理 1、加强观察生命体征和呕吐情况。 2、指导病人在呕吐时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。 3、病人大量出血时，应及时通知医生。 4、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管插管等。 五、活动无耐力 1、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 2、协助病人日常基本生活。 3、让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免活动性出血。 六、焦虑、知识缺乏: 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关 1、向病人及其家属做好入院宣教。 2、尽量满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 3、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 魏兴红主管护师：患者出血时，我们应立即配合医生进行抢救，立即通知血库备血，给予静脉输血，说一下输血注意事项。 杨建梅护士： 1、输血前必须经两人核对无误方可执行，要三查八对。 三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否良好。 八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量 2、严格无菌操作 3、开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流速调至要求速度。 4、输血袋用后低温保至24小时。 5、做好输血护理记录。 李艳春护士：我们在患者大出血时做好安抚工作，嘱患者禁水，24小时后如不继续出现，可给予少量温热易消化的饮食，病情稳定后，指导患者定时定量，少时多餐，避免刺激性食物，同时禁烟禁酒，浓茶。患者发生出血时告知医生，采取积极治疗措施。 刘护士长：讲的非常好。感谢各位护理姐妹的参与。今天查房很成功。今后我们在书写护理记录时不要写得过多，但一定要精细，各班做的事情都要体现在护理记录单上，也希望通过这次护理查房各位护士在今后的护理工作中要加强观察。