脑卒中早期康复治疗指南.ppt

9.脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理 吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，发生率为２２％ ～６５％，常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误 吸与进展为肺炎的高危险性有关。饮水试验是较常用的临床筛查方法，文献报道，饮水试验预测误吸的敏感度 ＞７０ ％，特异度 ２２％ ～６６％。 视频Ｘ 线透视吞咽检查（ ＶＦＳＳ） 是评价吞咽功能的“ 金标准”，纤维内窥镜吞咽功能检查 （ ＦＥＥＳ） 也是吞咽功能检查的重要客观手段，能直观地看到吞咽过程中咽喉部的运动，因其价格便宜、便于携带、结果可靠，可以作为 ＶＦＳＳ 的替代方法。 在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法与 ＶＦＳＳ 同样有效。 对吞咽障碍、呛咳严重因而不适于 ＶＦＳＳ 的患者，可以应用 ＦＥＥＳ 进行吞咽功能检查。 * 9.脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理 吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。 脑卒中急性期、亚急性期吞咽障碍的干预及营养支持的荟萃分析表明，吞咽行为学治疗及针灸可减轻吞咽障碍。 经皮咽部电刺激可缩短咽传递时间，重复经颅磁刺激治疗吞咽障碍亦安全、可行，可改善吞咽功能，但仍需大样本研究以证实其效率。 吞咽功能障碍常常合并营养不良，针对卒中后的营养状况，可用的简单营养评价指标包括肱三头肌皮脂厚度（ＴＳＦ）、平均上臂肌围（ＭＡＭＣ）和平均上臂周径（ＭＡＣ）。 ＭＡＭＣ（ ｃｍ） ＝ＭＡＣ（ ｃｍ） －0.314 ×ＴＳＦ（ｍｍ）。 实验室检查指标包括血浆蛋白、肌酐-身高指数、尿羟脯氨酸指数、氮平衡、机体免疫功能检测。ＦＯＯＤ 研究结果并不支持常规给予卒中患者经口补充营养，因为研究者发现，鼻胃管长期应用会出现一些并发症，影响吞咽功能的恢复；有胃食道反流和误吸风险的重度吞咽障碍患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养；长期需要肠内营养（ ＞４ 周）的患者，经皮内镜下胃造瘘术（ＰＥＧ）是有效方法之一，相较于鼻胃管，ＰＥＧ 可减低治疗失败率、胃肠出血，提高喂养效果。 另外，鼻胃管拔除时间没有统一的规定，一般来说重度吞咽障碍达到以下要求可试拔除鼻胃 管：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；有食训练中每餐可进食 ２００ ｍｌ 以上，连续 ３ ｄ 无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留。 * 9.脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理 推荐意见： （１） 建议由临床医师、康复护士或语言治疗师对所有脑卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价（ Ⅰ级推荐）。 （２） 饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一（ Ⅰ级推荐，Ｂ 级证据）。 （３） 建议有饮水试验阳性临床检查结果的患者使用 ＶＦＳＳ 或 ＦＥＥＳ 进一步检查（ Ⅰ级推荐，Ａ 级证据）。 （４） 对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练（ Ⅱ级推荐， Ｂ 级证据）。 （５） 吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法（ 如调整姿势和手法等） 以改善患者吞咽状况（ Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 （６） 吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；有食训练中每餐可进食２００ ｍｌ 以上，连续３ ｄ 无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留 （ Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 （７） 对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑经鼻胃管肠内营养。 有胃食道反流和误吸风险的患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养，需长期胃肠营养者（ ＞４ 周） 建议给予ＰＥＧ 喂养。 需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能（ Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 （８） 患者应在入院后 ４８ ｈ 内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持（ Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 * 10脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复 卒中早期卧床不动可导致严重的心血管功能障碍。 荟萃分析表明卒中后给予特定任务的心血管适应性训练是有益的，卒中后适应性训练可提高作业负荷、步行速度、步行距离以及有氧代谢能力 。研究发现卒中后适应性训练，尤其活动平板步行训练、水疗训练以及家庭内干预方法等有益于卒中患者。 有研究表明，心率是反映卒中后自感体力负荷的敏感指标，常规的运动康复训练可以提高卒中患者的有氧代谢能力。 在意识障碍及吞咽困难状态下发生的误吸是导致卒中相关性肺炎的最主要原因。 在系统并发症导致的卒中死亡中， 肺部感染也是最常见的原因。 应加强呼吸道管理，尽早进行呼吸功能康