接驳政排水管道审批表.doc

排水户接户管接驳专项审批表 排水户情况 名 称 地址 建设单位 电话 联系人 手机 类 别 雨 水 污 水 接户管 管径（mm） 排水量（m3/d） 雨水量： 生活污水量： 工业废水量： 拟接入城镇下水道情况 污水 接入点位置（见附图） 道路名： ；道路横断面位置： ；永久参照物名称： 。 管径（mm） 高程 （m） 坐标 合流 接入点位置（见附图） 道路名： ；道路横断面位置： ；永久参照物名称： 管径（mm） 高程 （m） 坐标 雨水 接入点位置（见附图） 道路名： ；道路横断面位置： ；永久参照物名称： 。 管径（mm） 高程 （m） 坐标 现场踏勘意见及相关要求 部门意见 市市政工程管理处 市排水管理中心 备 注 日期： 年 月 日 注：现场踏勘意见、相关要求、管理部门意见由市政雨、污水管理管理部门负责填写。现场踏勘意见由管理部门会同申请单位现场踏勘后。管理部门意见栏中应明确是否同意接入。申请单位完成接户管建设后应邀相应管理部门到场验收。此表系接驳排水项目收件材料之一。市政工程管理处联系电话：黄建彬排水管理中心：陈春毅