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合理应用抗菌药物预防手术部位感染 一般而言，在不存在细菌感染的情况下不应使用抗菌的物，但围手术期是个 例外，目的是预防手术部位感染，包括切口感染和手术部位的深部腔隙或器官感 染，如胸腔感染、腹腔感染、脓肿形成等。此类感染约占全部医院感染的1 5 %, 占全部外科病人医院感染的4 0%,其重要性不容忽视。 抗生素对术后感染的预防作用不容置疑，但并非所有手术都需要用抗生素， 如头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术、无急性炎症的阑尾或胆囊 切除术，都不必使用抗生索。 预防性应用抗生素的适应证 1?手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道中、大手术。 2?使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术、人工 血管移植术等。 3?清洁大手术，一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、 乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、 口脾切除术。 4?病人有感染高危因索如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等。 5?术前已发生污染的手术（如消化道创伤及其他部位开放性创伤）。 预防性使用抗生素的目标 在整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织屮有效抗生素浓度, 充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀 菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。 预防用抗生素的选择 在选择使用何种抗菌药物进行围手术期预防时应考虑下述儿个因索：①该手 术的常见感染病原菌；②抗生素的抗菌谱；③抗生素的不良反应；④抗生素的药 代动力学特点。 1?手术常见病原菌头、颈、胸腹蹬及四肢手术，感染病原菌主要是葡萄 球菌。腹部外科手术部位感染，最主要的病原菌是肠道杆菌科细菌，即大肠杆菌、 肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌（产气杆菌，阴沟杆菌）等，在食管和下消化道还有厌 氧菌（类杆菌、梭状芽胞杆菌）。胸部外科手术部位感染的病原菌与腹部外科相 近。在切口感染，除了上述肠源性G—杆菌以外，来自病人皮肤的葡萄球菌扮演 着I?分重要的角色。 2?抗生索的抗菌谱由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般 使用和对广谱 即同时能杀灭G-肠道杆菌和G+葡萄球菌和链球菌的抗生素，而 不使用窄谱抗生索，但应根据手术部位有所侧重。可供选择的广谱抗生索有广谱 青霉素、头抱菌素类和氨基糖昔类抗生素。用得最多的是头抱菌素，其小，第一 代头抱菌素对葡萄球菌具有最强的杀菌活性，但对于G-肠道杆菌，其杀菌活性 不如第二代头砲菌索（头砲味辛等）和第三代头抱菌素。因此，头砲-代（头抱 呼啦，头抱拉定）在预防头、颈、四肢切口感染上有其优势；但在预防胸、腹部 手术部位感染时，则广泛使用第二代头砲菌索（头砲咲辛等）并取得良好效果， 对某些大型、复朵的手术，也使用第三代头砲菌素。下消化道手术（或创伤）且 有明显污染时，预防用药应当覆盖常见的庆氧菌。常用的方案是在一种不具有抗 厌氧菌活性（或活性不强）抗生素的基础上加用专门针对厌氧菌的抗菌药，如甲 硝呼；也可加用克林霉素。 迅速起效是预防用药的基本要求之一，所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌 剂。 3.抗生素的不良反应 通常用于预防的抗生素品种有限，其不良反应包括 过敏、毒性反应和引起肠道菌群紊乱。总体上头抱菌素类和青霉素类不良反应少 而轻，停药后会口行消失。最具威胁的过敏性休克十分罕见，通过仔细询问病史 一般可以避免。氨基糖甘类抗生索由于其耳毒性（常不可逆）和肾毒性，不是理 想的预防用药。然而此类抗生素广谱、价廉，在国内仍作为预防药物广泛使用， 此时应注意控制其剂量和疗程以避免严重不良反应。 4?抗生索的药代动力学特征 所用的抗生索应能迅速在中央室（血清中） 和周边室（组织中）达到有效浓度，即至少超过MIC90的浓度，并在手术全过程 维持这一浓度。使用抗生索预防手术部位感染的关键时刻是手术和（或）污染发 生后的最初3个小时。因此，血和组织屮有效浓度的抗生素必须在手术开始时提 前到位，并至少维持到手术全部结束，不能留下缺口。为了准确掌握抗生素在组 织中达到有效浓度的时间，一般应经静脉给药而不是肌肉注射或口服。手术吋间 长短不一，为了保证手术全程的抗生素覆盖，必须掌握所用药物的血清半衰期。 一般说来经历2个半衰期以后抗生索的有效浓度即难以维持，如果手术尚未结 束，应给予第二个剂量，对于B内酰胺类这样的时间依赖性抗生素，尤其需要如 此。 局部使用抗生素，如腹腔冲洗、灌注，对感染并无确切的预防效果，不予提 倡。抗生索缓释系统，如PMMA庆大霉索骨水泥或胶原海绵，则有一定使用价 值。 对照上述要求，一般公认B内酰胺类抗生素，尤其是头抱菌素类抗生素，是 最适宜的预防用药。 用药时机 使用抗生索预防手术部位感染，掌握好给药时机极为关键，要不早不晚，恰 到好处。抗生素必须在手术开始