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进入受限空间作业票证 企业名称： 编号: 装置名称 设备名称 原有介质 危险因素 施工单位 施工内容 施工人员姓名 监护人 填写人 作业时间 年 月曰 时分至 年 月曰 时分 采样分析 采样吋间 检测吋间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名 相关作业票编号 主要安全措施 确认人 1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。 2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落 实拆盲板责任人。 3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。 4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风 或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。 5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体 含量。 7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 9、作业人员应清楚受限空1可内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑 等。 10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 11、作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）o 12、其他补充安全措施： 危害识别： 施工单位负责人意见： 签名： 安全部门负责人意见： 签名： 车间负责人意见： 签名： 厂领导审批意见： 签名： 完工验收时间 年 月 日时分 验收人签名： 验收人签名：  吊装作业票证 企业名称： 编号: 工程名称 填写人 施工单位 监护人 施工地点 吊具名称 作业内容 作业人员姓名 作业时间 年 月 日时分至 年 月 日时 分 相关作业票编号 主要安全措施 确认人 1、作业人员身体条件复合要求。 2、作业人员着装符合要求。 作业人员佩带安全带。 4、作业人员劳保护品佩带符合要求。 5、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 6、作业现场应有充足的照明，安装临吋灯或防爆灯。 7、垂直分层作业吋中间有隔离措施。 8、作业现场设置安全警戒标志。 9、遇六级以上大风或雪、 雾、雨天气时，立即停止作业。 10、吊装重物下面严禁站人。 11、其他补充安全措施： 12、危害识别： 施工单位负责人意见： 安全部门负责人意见： 车间负责人意见： 厂领导审批意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 完工验收时间 年 月 日时分 验收人签名： 验收人签名：  动土作业票证 企业名称： 编号: 工程名称 填写人 施工单位 监护人 施工地点 施工内容 电源接入点 作业时间 年 月 日时分 相关作业票编号 主要安全措施 确认人 1、电力电缆已确认，保护措施已落实。 2、地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 3、通信线路已确认，保护措施已落实。 4、已按施工方案图划线。 5、已进行放坡处理和固壁支撑。 6、作业现场应夜间有充足的照明：A、普通灯B、防爆灯。 7、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置 0 8、人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子B、坡道。 9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。 10、作业人员佩戴防护用品。 11、道路施工作业报交通等部门。 12、其他补充安全措施: 危害识别： 施工单位负责人意见：安全部门负责人意见： 车间负责人意见： 厂领导审批意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 完工验收时间 年 月曰 时分 验收人签名： 验收人签名：  高处作业票证 企业名称： 编号: 工程名称 填写人 施工单位 作业地点 作业内容 监护人 作业高度 作业类别 作业人员姓名 作业时间 年 月 日时分至 年 月 日 时 分 相关作业票编号 主要安全措施 确认人 1、作业人员身体条件复合要求。 2、作业人员着装符合要求。 作业人员佩带安全带。 4、作业人员携带工具袋。 5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。 6、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 O 7、垂直分层作业时屮间有隔离措施。 8、梯子或绳梯符合安全规程。 9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 10、高处作业应有充足的的照明，安装临时灯或防爆灯。 11、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 12、其他补充安全措施： 危害识别： 施工单位负责人意见：安全部门负责人意见： 车间负责人意见： 厂领导审批意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 完工验收时间 年 月 日 时分 验收人签名： 验收人签名：  临时用电作业票证 企业名称： 编号: 工程名称 填写人 施工单位 监护人 施工地点 电源接入点 用电设备及功率 工作电压 作业内容 动火作业证号 临时用电人姓名 电工操作证号 电工操作证号 临时用电时间 年 月 日时分至 年 月 日 时分 相