抗菌药物使用分级管理制度.docVIP

XX医院抗菌药物使用分线分级管理制度 第一章 总 则 第一条 为加强我院抗菌药物临床应用的管理，按“非限制 使用”、 “限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立抗 菌药物分线分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限， 预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。 第二章 抗菌药物分级原则 第二条 将常用抗菌药物划分成一、二、三线： （一）第一线药物（非限制使用）：抗菌谱相对较窄、疗效 肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需 要使用。 （二）第二线药物（限制使用）：抗菌谱较广、疗效较好但 不良反应较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等， 应控制使用。 （三）第三线药物（特殊使用）：疗效独特但毒性较大、价 格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重 后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两 性霉素 B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。 “抗菌药物合理使用管理小组”根据具体情况制订一、二、 三线药物名录（附件 1），并定期调整、更新。 第三章 抗菌药物分级使用管理 第三条 住院医生处方权限为一线药物，主治医师处方权限 为一、二线药物，副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三 线药物， 住院医生、 主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情 况，可用二、三线药物，但需报医务科备案。 第四条 对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物进 行治疗。 第五条 根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线 抗菌药物治疗时，由药敏结果证实；若无，应由主治以上医师签 名。 第六条 根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线 抗菌药物治疗时， 应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医 生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“抗菌药物合理 使用管理小组”批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制，须经 药事管理委员会认定、 具有抗感染临床经验的感染或相关专业专 家会诊同意， 由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方 后方可使用。 第七条 下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若 培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物： （一）感染病情严重如：①败血症、脓毒血症等血行感染， 或有休克、呼吸衰竭、 DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③ 脏器穿孔引起的急性腹膜炎、 急性盆腔炎等； ④感染性心内膜炎、 化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、 蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感 染者；⑦有混合感染可能的患者。 （二）免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑 制剂治疗； ②接受抗肿瘤化学疗法； ③接受大剂量肾上腺皮质激 素治疗者； ④血 WB＜C 1× 10^9 /L 或中性粒细胞＜ 0.5 × 10^9 /L ； ⑤脾切除后不明原因的发热者； ⑥艾滋病； ⑦先天性免疫功能缺 陷症；⑧老年患者。 （三）病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。 第八条 紧急情况下临床医师未经会诊或越级使用高于权限 的抗菌药物，处方量不得超过 1 日用量，并做好相关病历记录。 第九条 联合用药 3 种及以上抗菌药物要有药敏监测报告， 且须经科主任批准并报医务科备案。 第十条 在经验使用三线抗菌药物前，应做细菌培养与药敏 试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。 第十一条 “抗菌药物合理使用管理小组” 每年 1－4 次对感 染病人的分布、病种、药敏耐药菌株、院内感染情况进行综合分 析，向全院通报。定期对临床抗感染药物使用情况进行调查，将 调查结果向药事管理委员会报告， 并具体落实药事管理委员会作 出对抗感染药物临床使用进行调整的决定。 第十二条 三级医师查房应含有抗感染药物应用内容；临床 药师要加强对临床用药的指导， 主动为临床用药服务， 参加抗生 素使用的查房，并向临床医务人员提供有关抗感染药物的信息。 第十三条 药剂科要定期对临床用药情况进行监督考核与科 学评估。 第四章 管理要求 第十四条 药事管理委员会定期向全院各部门、各科室发布 省、市卫生行政部门的药敏试验结果信息，以利于指导各部门、 各科室合理使用抗菌药物。 第十五条 抗感染药物使用率：三级医院小于 65％，二级医 院小于 50％，抗感染药物使用率列入医院质量管理范畴。病原 学检测送检率：三级医院要达到 80％，二级医院要达到 60％。 第十六条 临床医师必须接受抗感染药物合理应用规范的培 训。住院医生在 5 年规范化培训中要增加抗感染药物相关知识的 考核内容； 主治医生及其以上人员必须参加培训学习并记继续教 育学分。 第十七条 本规范纳入医院的质量管理和综合目标考核。与 科室挂钩，与个人挂钩，奖惩分明。医务科、药剂科参与考核管 理。 第五章 附 则 第十八条 本制度自下发之日起执行。 X