一例糖尿病伴高脂血症患者的药学监护.pptVIP

一例糖尿病伴高脂血症患者的药学监护 病例简介 患者袁某，男，36岁，已婚。 主诉：口渴、多饮、多尿1个月发现血糖升高3天 现病史：1个月前出现口渴、多饮、多尿、周身乏力，日饮水量约为3000mL，尿量与之大致相符，3天前就诊于我院门诊查空腹血糖、餐后2小时血糖明显升高，诊断糖尿病，未系统监测血糖，现为进一步系统治疗入院。1个月前出现双足烧灼感，半个月前出现双眼视物模糊。三餐不规律，偶尔于餐前出现心慌、大汗、明显饥饿等症状，当时未测血糖，进食后好转。患者近期无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，时常于运动后出现胸闷、气短，无恶心、呕吐，1周前进食冷饮后出现恶心，无呕吐，近年来长期腹泻，为不成形便，无稀水样便，便中无粘液、脓血，颜色正常，排便约3次/日，睡眠可。 既往史：2008年曾出现痛风性关节炎急性发作（双足跖趾） ，间断口服碳酸氢钠片控制尿酸，近期无关节疼发作。 2013年因肾脏结石行冲击波体外碎石治疗，继而时 常出现尿痛。 家族史：糖尿病家族史。 查体：体温：36℃，脉搏：90 次/分，呼吸：18次/分，血压：126/77mmHg，身高：168cm，体重：74.5kg，腰围：94cm，臀围：97cm，BMI：26.4kg/m2。心率90次/分 辅助检查： 血脂：TC 7.68 mmol/L（2.8-5.17），TG 24.12 mmol/L（0.56-1.7），HDL-C 2.03mmol/L（0.96-1.15），LDL-C 0.80mmol/L（0-3.1）。 FPG：15.27 mmol/L 2hPG：32.38 mmol/L HbA1c：10.40%(》6.5%) 随机血糖：18.2 mmol/L 肝功：ALT 91U/L；AST 58U/L；碱性磷酸酶182U/L。 血清尿酸测定496 umol/L（237.9～356.9μmol/L）。 诊断：1.2型糖尿病 2.混合型高脂血症 3.代谢综合征 4.高尿酸血症 初始用药 药理作用 药物 剂量及频次 给药方式 降糖 赖脯胰岛素注射液 6 单位，1/日 皮下注射 早 赖脯胰岛素注射液 6 单位，1/日 皮下注射 午 赖脯胰岛素注射液 6 单位，1/日 皮下注射 晚 甘精胰岛素注射液 12 单位，1/日 皮下注射 诺和灵R注射液（短效） 12 iu，1/日 静脉输液 二甲双胍肠溶片 0.25 g，3/日 口服 调脂 非诺贝特胶囊 0.2 g，1/晚 口服 保肝 水飞蓟素片 140 mg，3/日 口服 碱化尿液 碳酸氢钠片 1 g，3/日 口服 用药分析 1.降糖药的使用 2.调脂药的使用 胰岛素强化治疗联合二甲双胍治疗新发的2型糖尿病是否合适呢？ 中国2型糖尿病防治指南 新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险。 药理作用 药物 剂量 给药方式 降糖 赖脯胰岛素注射液 6 U，1/日 皮下注射 早 赖脯胰岛素注射液 6 U，1/日 皮下注射 午 赖脯胰岛素注射液 6 U，1/日 皮下注射 晚 甘精胰岛素注射液 12 iu，1/日 皮下注射 诺和灵R注射液（短效） 12 iu，1/日 静脉输液 二甲双胍肠溶片 0.25 g，3/日 口服 每日3餐前15 min或餐后立即皮下注射 腰臀比：0.96 中心性肥胖 二甲双胍 1.抑制肝脏葡萄糖的产生； 2.改善胰岛素抵抗。 3.单独应用不导致低血糖。 4.降低体重。 监护要点 1.与胰岛素联用注意观察有无低血糖反应。 2.定期检查肾功，可减少乳酸酸中毒的发生。 3.本品可减少维生素B12的吸收，故应定期监测血象及血清维生素B12水平。 赖脯胰岛素 6单位 改为 赖脯胰岛素 10单位 甘精胰岛素12单位 改为 甘精胰岛素 18单位 加用 依帕司他片 50mg，3/日。 依帕司他：醛糖还原酶抑制剂 药理作用：依帕司他是一种可逆性的醛糖还原酶非竞争性抑制剂，对醛糖还原酶具有选择性抑制作用。抑制糖尿病性外周神经病变患者红细胞中山梨醇的积累，改善患者的自觉症状和神经功能障碍。 监护点： 1.皮肤过敏反应：红斑、水疱、皮疹、瘙痒。 2.肝脏：AST、ALT及r-GTP升高。 监护肝功。 入院第2天 入院第3天 二甲双胍肠溶片 改为 阿卡波糖片（合资）500mg，3/日 阿卡波糖片 50mg，3/日。 监测点 1.部分患者使用时可发生无症状肝AST及ALT变化，应注意监测肝功。 2.阿卡波糖可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度缓慢，因此如和其他降糖药合用发生急性低血糖，不宜使用蔗糖，而应用葡萄糖纠正低血糖反应。 入院第4天 二甲双胍