产后出血处理原则文件.docVIP

一 产后出血的定义 胎儿娩出后 24h 内产妇的出血量超过 500ml 者为产后出血 (postpartum hemorrhage, PPH) 。产后出血是产科常见的严重并发症 , 是导致孕产妇死亡的主 要原因之一。 早期诊断和及时治疗是成功控制产后出血、 降低其发病率和死亡的 关键。现将产后出血的诊断和处理分别叙述如下。 1 产后出血的诊断 产后出血的诊断包括出血量的估计和病因的诊断两部分。 1· 1 产后出血量的估计 : 分娩过程中由于阴道出血的同时伴随着宫腔内羊水的流出 , 往往很难判断 出血和羊水的比例 ; 另外, 流出的血往往分布在手术巾、床单以及纱布上 , 因此出 血量很难准确估计 , 有时估计的失血量为实际失血量的一半。正确测量产后出血 量是防治产后出血的关键。 1· 1· 1 目测法: 根据分娩过程中的失血量、铺巾上的血液浸润程度以及消耗纱布的量等估 计出血量。目测法与估计者的经验有关 , 有很强的主观性。估计的出血量往往比 实际出血量少。 1· 1· 2 容积法: 用弯盘或产妇专用的接血容器收集阴道出血 , 并用量杯定期测量后统计出 血量的方法。 1· 1· 3 面积法: 按事先测量过的血液浸湿面积 10cm× 10cm为10ml, 15cm × 15cm为 15ml。 1· 1· 4 称重法: 将分娩后所用的敷料的重量减去分娩前所用的敷料重量为失血量 , 按血液 比重 1· 05g 换算为 1ml。 除了以上直接测量外 , 如果出血量较多 , 已经发生失血性休克 , 根据孕妇的生命体 征可以判断失血量。通常妊娠期孕妇的血容量会较妊娠前增加 30%~60%如, 果产 后出血量接近妊娠期增加的血容量 , 产妇仍可耐受而不发生明显的产后血容量下 降。 (1) 如果收缩压≤ 80mmHg脉,压≤ 25mmH或g 心率≥ 140 次/min, 表示血容量 不足 , 失血量 800ml。 (2) 根据产后血红蛋白下降的幅度也可以判断产后出血量。如果孕期的血 红蛋白正常 ,红细胞比容和血红蛋白下降 30%,表示失血量 1000ml。(3) 如果孕妇 的尿量 25ml/h, 表示失血量 2500ml。 (4) 如果有条件监测中心静脉压,补充液体和血液后 , 孕妇的中心静脉压不 升高 , 表示血容量不足。根据补充的液体量也可推算出失血量。 1· 2 病因诊断 : 产后出血多为胎盘剥离面的大量出血和 / 或软产道及邻近结构的损伤所致。 宫缩乏力、不同程度的胎盘滞留 , 包括胎盘粘连及软产道裂伤是产后出血的主要 原因。其中宫缩乏力约占产后出血的 50%,软产道裂伤占 20%,胎盘因素占 5%~10%, 子宫内翻是极罕见的原因。近年来 , Zelop 等[1]认为胎盘粘连现已超过宫缩乏 力成为导致严重产后出血而必须切除子宫的最常见原因。 1· 2· 1宫缩乏力 : 宫缩乏力所致的出血多发生在胎盘娩出之后 , 表现为间歇性出血 , 可混有血 块。触诊子宫柔软,轮廓不清 , 按摩子宫或注射宫缩剂后出血减少或停止。宫缩乏 力常常发生在大量应用卤化物类麻醉剂、镇静剂; 催产素引产或加用其他增强宫 缩的药物等 ; 巨大儿、多胎及羊水过多等引起的子宫过度扩张; 多次宫腔操作史及 多次妊娠分娩、 疤痕子宫等造成的子宫肌层损伤; 子宫先天异常 ; 有急、慢性病史 或体虚者 ; 前置胎盘附着部位缩复不良及子宫胎盘卒中等。 1· 2· 2软产道裂伤: 妊娠时软产道血管丰富而充血 , 分娩时若发生软产道裂伤, 失血量可以很大 , 特别是当裂伤累及阴道上部、宫颈及子宫时, 止血往往较为困难。其原因多为急 产、巨大儿、产科手术及会阴组织本身弹性差。 包括会阴、 阴道、肛提肌的损伤、 宫颈裂伤及子宫下段裂伤。软产道裂伤多在胎儿娩出后立即出现阴道流血 , 呈持 续性 ,检查可见明确裂伤并有活动性出血 ; 外阴血肿:产后未见阴道大量流血 , 但 可有严重的会阴疼痛及突然出现的张力大、 有波动感的肿物 , 表面皮肤颜色有变; 阴道下段血肿: 症状与外阴血肿相似 , 上段血肿可有胀痛或排便感 ;阔韧带血肿: 常为宫颈及阴道穹隆部的深撕裂 , 子宫侧壁的不全裂伤等 , 出血多时, 血液可沿腹 膜后间隙向上延伸到肾周围甚至膈下 , 由于该处组织疏松 , 疼痛症状常不明显 , 常 在产妇出现贫血或休克时发现。 1· 2· 3 胎盘因素[2]: 主要包括胎盘胎膜残留、胎盘滞留、胎盘粘连及胎盘植入。胎盘残留往往 是在胎盘娩出后进行检查时发现的。小的胎盘残留很少引起急性产后出血 , 但常 引起晚期产褥出血。 胎盘剥离不全或剥离后胎盘滞留宫腔可表现为胎盘未娩出但 出血量多。 凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留。 胎盘粘 连是由于底蜕膜部分或全部缺乏以及类纤维蛋白