宽QRS心动过速鉴别的诊断.ppt

宽QRS心动过速的鉴别诊断和处理原则 宽QRS心动过速的定义 QRS时限≥0.12秒 心率100次/分 宽QRS心动过速的原因 ⒈ 室性心动过速（室速） ⒉ 室上性心动过速经一侧束支下传 室上性心动过速伴室内差异性传导 室上性心动过速伴原有的束支传导阻滞 ⒊ 室上性心动过速经旁路前传 逆向性房室折返性心动过速 房性心动过速或心房扑动经旁路前传 ⒋ 其他 抗心律失常药物 电解质紊乱-高血钾 与起搏器相关的心动过速 宽QRS心动过速的鉴别诊断 十二导联心电图的鉴别要点 病史和体征在鉴别诊断中的作用 心脏电生理检查 十二导联心电图的鉴别要点 ⒈ QRS时限：＞0.14秒有利于室速的诊断 注意排除：原有的束支阻滞、抗心律失常 药物的影响 ⒉ 额面电轴： －90o～－180o强烈提示为室速 右束支型、电轴左偏、V6的R/S＜1提示为室速 左束支阻滞型、电轴右偏提示室速 图1 电轴极度右偏 十二导联心电图的鉴别要点 ⒊ 房室分离：高度提示为室速  图2 房室分离高度提示为室速 十二导联心电图的鉴别要点 ⒋ 心室夺获和室性融合波：为室速的可靠证据，但发生率低 图3 室性融合波的存在可以肯定为室速 十二导联心电图的鉴别要点 ⒌ 胸前导联的一致性：提示为室速 图4 胸前导联的一致性 十二导联心电图的鉴别要点 ⒍ 胸前导联无RS图形：高度提示为室速 图5 胸前导联无RS图形高度提示室速 十二导联心电图的鉴别要点 ⒎ 胸前导联RS间期＞100ms图形：提示为室速 图6 V4导联RS间期＞100ms 十二导联心电图的鉴别要点 ⒏ 右束支阻滞型： 支持室速：V1导联：qR、 R、 “左兔耳”M波形 V6导联：QR、QS、R/S＜1 支持室上速伴差传：V1导联：rsR′ V6导联：qRs 图7 V1导联呈 “左兔耳”形、 V6导联为QS形 图8 V1导联呈rsR′形、V6导联呈qRs形 十二导联心电图的鉴别要点 ⒐ 左束支阻滞型： 支持室速：V1导联：“肥胖r”(r波时限＞30ms)、RS时限＞60ms、RS波降支有切迹 V6导联：QS、QR 图9 V1导联呈“肥胖r”波、V6导联呈QS形 十二导联心电图的鉴别要点 ⒑ 与以往心电图比较: 有无束支传导阻滞 显性预激图形 室性早搏 图10A 心动过速发作时 图10B 窦性心律 病史和体征在鉴别诊断中的作用 ⒈ 病史：器质性心脏病病史，特别是心肌梗死史 ⒉ 体征：房室分离的证据 颈静脉的大炮波 第一心音强弱不等 心脏电生理检查 能够准确识别宽QRS心动过速的发生机制，可以称之为宽QRS心动过速的“金标准” 图11 电生理检查显示房室分离 图12 电生理检查显示室性融合波 Brugada提出的宽QRS心动过速的鉴别方法 胸前导联是否均不呈RS图形？ 否 是  室速 RS时限是否＞100ms？ 否 是  室速 是否有房室分离？  否 是  室速 胸前导联图形是否支持室速？ 否 是 室速 室上速伴差传 宽QRS心动过速的处理原则 ⒈ 如果出现血流动力学障碍（休克、意识障 碍、肺水肿），为紧急电复律的指征 ⒉ 如果血流动力学稳定，应先进行鉴别然后根据不同机制进行处理 ⒊ 如果不能作出鉴别诊断，按室性心动过速处理；可试用利多卡因或胺碘酮 ⒋ 药物治疗无效者，应考虑电复律 图13 图14 图15 图16 图17 图18 图19 * *