小儿肾病综合征诊治进展.pptVIP

低血容量：严重低白蛋白血症及强有力利尿后等 肾灌注不良-肾前性氮质血症 肾小球增殖性病变严重： 足突病变有效滤过面积减少 -GFR下降 肾间质水肿，蛋白管型阻塞小管： “肾单位内梗阻性肾炎” 间质肾炎：非类固醇消炎药、利尿剂、抗生素、某些中药 原发病基础上发生新月体肾炎 急性肾功能衰竭 肾病时血容量减少者只占30% 胶体扩容尿钠排泄仍低水肿无减轻 不少病人RAAS正常 一侧肾病模型，病肾水钠排出下降 过度充盈学说 充盈不足学说 低蛋白血症 胶体渗透压下降 水进入组织间隙 有效循环血量下降 尿蛋白增加 水肿 交感兴奋儿茶酚胺、RAAS、ADH增加 GFR下降、远曲管水钠回吸收增加 继发水钠潴留 原发性肾排钠障碍 水钠潴留 水肿：可用利尿剂 口服：速尿1-3mg/kg/d po，可加用安体舒通2-4mg/kg/d 48hr无反应 双倍剂量或最大4-5mg/kg/d 无反应 加双氢克尿塞1-4mg/kg/d 无反应 静脉：速尿1-3mg/kg iv bolus, 或0.1-1mg/kg/hr （低分子右旋糖酐+多巴胺+速尿） 无反应 白蛋白20% 1g/kg iv + 速尿 血容量减低： 尿钠：20mmol/L FENa ：尿 Na+×血 Cr × 100 0.2％ 血Na+ ×尿Cr 尿K+ 尿Na+＋K+：60％ 糖皮质激素合理应用 目前诱导缓解的首选药 目标：早缓解，少复发，少副作用 措施：早治、足量、疗程适当 2000年（2007年） E.M.Hodson等报告(868例3月~18岁NS患儿初治及复发情况的荟萃分析（meta-alalysis） 结果： 初治疗程与复发率相关 疗程2个月: 12~24月内复发者66% 其后每延长疗程1个月，复发率减少9%， 至6~7月时,复发率30% 再延长则复发率不再减少，而副作用则明显增加 初治 避免低血容量休克/肾上腺皮质功能不全 诱因： 体液丢失：吐、泻、利尿剂、失血、放腹水 皮质激素应用中对HPA轴的反馈抑制， 应激下相对不足，或突停药 长期免盐或低盐 处理： 补液（含钠液的应用） 皮质激素：静脉输注氢化可的松 5~10mg/kg，2~3天 胶体扩容 中长程疗法：国内推荐 泼尼松1.5~2mg/kg, 最大量60mg,分次服,蛋白转阴后巩固2周(4周,8周),改成隔日顿服, 每2~4周减量致停药,总疗程 4~6月(中)，9~12月(长) 复发26.3% 挑战：频复发 如何预测频复发: 初治时效应及用药后早期情况： 激素治疗7天（7–9天）后转阴 初治6个月内即有≥2次复发者 或足量用药期内病情即有反复者 开始激素治疗前肾上腺皮质功能状态： Leistl发现治疗前及用药8周后ACTH试验肾上腺皮质反应低下者，常于半年内复发，我院也初步观察到治前血皮质醇已低下者，有频复发倾向 复发 方案: 延长激素隔日顿服之疗程（给能维持缓解的最小剂量，0.5-1.0mg/kg) 更换剂型：Deflazacort（地夫可特：抗炎、抗過敏作用相當于潑尼松龍10～20倍 ）was significantly more effective in maintaining remission than prednisone in children who frequently relapsed in a single study (RR 0.44, 95% CI 0.25 to 0.78). There were no increases in adverse events ACTH的应用： SDNS ACTH静脉滴注3～5d后泼尼松减量 左旋咪唑 : 2.5mg/kg隔日 2~3年 加用免疫抑制剂 严峻问题（随访10年：30–40%进入ESKD） 影响因素： 治疗不规范 伴感染 伴高凝和肾静脉血栓形成 伴间质小管改变 皮质激素药代： 药物：苯妥英钠时代谢增77%，半衰期减45%。 利福平：清除增45%，利用下降60%。 11β羟基类固醇（11β－HSD）： 11β－HSD2 表达水平和酶活性增加，能够使GC失活 MDR1编码的P-gp170蛋白具有药物流出泵活性， 表达增高引起耐药 本身激素受体的量、亚型类别及功能（GCRα表达降低和 GCRβ表达