医院管理案例：药师主导的慢病管理系统在慢病管理方面的推广及应用.pptx

慢病管理系统 新医改下医院药师新服务 昆明医科大学第一附属医院 延时符 慢病管理系统PDCA 延时符 PLAN DO CHECK ACTION 手机app. 电脑客户端. 手机app. 我院药师 医师 医疗团队 患 者 社区医院 慢性病管理系统实施计划 Plan（实施计划） 工作概述 管理疾病 管理方式 管理内容 糖尿病、高血压、甲状腺癌及其他疾病症状改善，进展延缓 一对多：一名药师可管理同一疾病多名患者 常沟通：通过软件聊天系统进行干预反馈 分级诊疗：与社区医院合作，顺应医改政策 治疗效果评估 用药管理 生活方式监督 药物相关咨询 药师端界面 Plan（目标） Do（实施细则） 慢病患者 建 档 个体化管理 临床指标复 查 治疗效果评 估 2017年12月18日完成我院慢性病管理软件所有设计工作后即投入使用。 配合我院慢病管理的社区医院共计3家，下设直属管理社区25个，患者数众多，利于开展慢性疾病管理。 Do（实施） 建立患者档案 临床指标管理 用药监护 随访计划制定 定期与患者交流 主要通过药师建立个人档案、检测临床数值、管理用药信息，制定随访计划以及及时药患在线沟通 Do（实施） 用药计划 用药提醒 复查结果反馈 用药问题咨询 患者端界面 患者接受药师的用药提醒、用药计划调整。 同时上传检测数值，在线讯问药师用药问题 Do（实施） 提醒界面 管理指标上传 咨询界面 用药交代界面 各个功能界面展示 Do（实施） 共管理人数81人，其中慢性肾病2人，甲状腺癌术后3人，糖尿病19人，高血压57人 共管理81人 疾病类型 糖尿病 高血压 甲状腺疾病 慢性肾病 人数 19 57 3 2 Check（总结） 成果展示 在患者生活质量评分以及糖尿病患者抑郁指数PAID-5D评分中，患者方面有着较为明显的改善，尤其是PAID-5D评分方面有较为明显改善，分别从原来的7.33分改善为10.67分，有显著性差异。 Action（调整） 1 2 3 患者易于脱落 药师患者 操作不易 管理缺乏 规范标准 存在 问题 提高患者积极性 增强药师随访力度 药师培训 药师操作手册 患者操作手册 建立确定的管理流程 符合患者的个体化管理 各病种独立标准 Action（调整-患者易于脱落） 1.要求药师定期随访并填写随访记录 2.加强与患者互动，定期对患者进行随访询问 药师随访记录 药患交流记录 Action（调整-操作指导） 患者 操作手册 药师 操作手册 制定具体的操作手册，方便药师和患者使用慢病管理软件 Action（调整-管理规范化） 符合纳入标准且同意纳入 与管床医师沟通确定其出院带药及随访计划 使用慢病管理软件进行纳入 对患者进行出院教育及软件使用培训 进行患者预评估及分组 SF-36生活质量评分 Morisky 评分 1个月后随访计划： 必测实验室项目+SUS软件适宜性评估 特殊评分 输入文字标题 4 高血压管理标准 甲状腺疾病管理标准 其他慢病管理标准 4 糖尿病管理标准 Action（调整-管理规范化） 各疾病管理操作标准 糖尿病 高血压 甲状腺疾病 其他疾病 个体化分组 基于患者个体差异给予管理计划安排 沟通频率具体化 根据分组情况设置药师-患者个体化的沟通频率 随访指标反馈详细化 Loop闭环式治疗效果评估 对患者随访指标进行细化，结合治疗目标进行反馈频率个体化调整 设置治疗目标，在干预-随访-评估部分形成闭环管理以提高效率