挖掘作业许可证(3-7).pdf

挖掘作业许可证（ 3-7 ） 编号： 作业单位 作业地点 作业内容描述： 是否附安全工作方案 □是 □ 否 其他附件 ( 危害识别等 ) ： 是否附图纸 □是 □ 否 图纸说明： 有效期 从_____ 年_____月_____ 日_____ 时到 _____年_____ 月___ 日_____ 时 隐蔽设施情况 有 无 管径、走向、深度、位置 隔离阀 / 开关的位置 参考图号 水 下水道 油气管道 电气仪表线路 工艺管线 消防管线 光电缆 其他 主要安全措施 电气专业人员 路障、围栏和警告标志 机具防爆 气体检测 专业技术人员 个人防护 监督人员 采取手工挖掘定位 夜间施工安全措施 通风措施 员工进行了充分的培训 员工清楚坠落风险 其他措施 不采用防护措施的说明： 准备工作检查 已考虑对邻近结构物 挖掘施工方案已审查通过 已落实现场安全监督 的影响 已确认土壤类型 已进行危险评估和制定工作计划 已考虑挖出物的处置 已确定塌方防护措施 已制定每日检查清单 已考虑排水方式 已准备跨越坑沟的设 已对所有施工人员交底 需要的支护设施已就位 施 已确定逃离坑沟的方 已制定紧急状态下的安全措施 已确定机具设备进入区域的方式 式和物资 已确定阻断道路的警示和管制 挖掘机具活动范围是 开挖区域已在现场标识 措施 否足够 已准备围栏和警示设施 其他： 作业人员和监护人签名 本人已阅读许可并且 作业人员： 确信所有条件都满足 监护人员： 许可证的签批： 作业申请人 : 本人在工作开始前 , 已同工作区域负责人 讨论了该工作及安全工作方案 , 并对工作 年 月 日 时 内容进行了现场检查 , 该作业的安全措施 已落实。 作业批准人 : 本人已同工作执行单位 ( 人员 ) 讨论了该工 作及安全工作方案 , 并对工作内容进行了