全国医院数据上报管理方案医疗业务.PDFVIP

附件1 全国医院数据上报管理方案 医疗业务 （试行） 国家卫生健康委规划发展与信息化司 国家卫生健康委统计信息中心 前言 为满足国家卫生健康委对医院宏观管理、政策制定、资 源配置、绩效评价以及重点专科建设管理等方面的信息需求， 国家卫生健康委在前期工作的基础上，按照《全国医院信息 化建设标准与规范》要求，制定了《全国医院数据上报管理 方案-医疗业务（试行）》。 本方案是在国家卫生健康委医院信息服务与监管系统 （1.0 版）的基础上，汇总、整合国家卫生健康委相关司局 管理与决策需求，分析医院信息化建设进展以及数据条件， 充分考虑系统性、科学性和可行性的基础上制定的。 本系统的建设目标是实现与医院的互联互通，形成稳定 的数据报送、分析、反馈机制，有力支撑国家卫生健康委管 理与决策，服务医院的科学管理。同时，规范数据报送渠道 与口径，避免重复报送，实现“一次采集，多次应用”。 《全国医院数据上报管理方案-医疗业务（试行）》主要 包括患者基本信息、门诊业务、住院业务、临床辅助业务、 医疗管理业务等5 个部分、24 张表单、719 个数据项。为保 证数据报送的一致性和标准化，应用国家、行业标准确定了 数据项的数据字典，供医院开展数据比对、标化使用。 本数据采集范围中的表单、数据项以及数据字典自发布 之日起生效。此后，将按照国家卫生健康委管理、决策的需 求以及医院集成信息平台建设的进展对方案进行适当调整 和修订。 目 录 一、关于本标准规范 1 (一) 文件说明 1 (二) 使用范围 1 (三) 规范性引用文件 1 (四) 交换标准列表 2 二、表单名称 4 (一) 管理字段 4 (二) 患者信息 5 1. 患者就诊基本信息(DI_PATIENT_TREAT_INFO) 5 (三) 门急诊业务 7 2. 门急诊诊疗挂号记录（DI_ADI_REGISTER_INFO） 7 3. 门急诊诊疗病历记录（DI_ADI_RECORD_INFO） 8 4. 门急诊诊疗诊断记录（DI_ADI_DIAREC_INFO） 9 5. 门急诊诊疗处方记录（DI_ADI_DRUREC_INFO） 10 6. 门急诊诊疗费用记录（DI_ADI_EXPSET_INFO） 12 (四) 住院业务 14 7. 住院病案首页基本信息（DI_HAI_APRNOT_INFO_MR）. 14 8. 住院病案首页诊断记录（DI_HAI_DIAREC_INFO_MR）. 24 9. 住院病案首页手术记录（DI_HAI_OPEREC_INFO_MR）. 25 10. 住院病案首页重症监护记录（DI_HAI_ICU_INFO_MR）28 11. 住院医嘱记录（DI_HDI_DRUREC_INFO）** 29 12. 住院诊疗临床路径记录（DI_HDI_CPATH_INFO） 31 13. 住院诊疗费用记录（DI_HDI_EXPSET_INFO） 32 (五) 临床辅助业务 34 1 14. 临床辅助检查记录（DI_CEX_CLIEXA_INFO） 34 15. 实验室检验记录（DI_LEX_LAREXA_INFO）** 36 16. 实验室检验详细记录（DI_LEX_LAREXADET_LIST）** 37 17. 细菌培养报告记录（DI_HDI_LARGERM_LIST） 38 18. 药敏记录报告记录（DI_HDI_LARDRU_LIST） 39 (六) 医疗管理业务 40 19. 手术记录（DI_HDI_OPEREC_INFO） 40 20. 输血记录（DI_BLD_TRANSFUSION_INFO） 44 21. 不良事件_严重不良事件报告(DI_ADV_SAE_INFO)... 44 22. 不良事件_医疗安全事件报告(DI_ADV_MSDE_INFO).. 48 23. 不良事件_药品不良事件（