2014.4月份医疗质量通报.docVIP

PAGE PAGE 5 沭阳协和医院2014年4月份 医疗质量与医疗安全管理工作评析通报 根据《沭阳协和医院医疗质量与安全管理考核标准》，通过对医疗核心制度、诊疗规范执行、医疗文书书写、医疗质量与安全管理、三级考核与业务学习组织、科室管理等工作检查考核，现对4月份的医疗质量与科室管理工作总结通报如下： 一、 医疗核心制度执行 1、交接班制度执行不严格。主要表现为交接班记录不完整，未做到班班交接记录。其中十一病区存在交接记录不完整，主要是刘晓峰、葛磊、李金春值班时记录不完整或不写记录。 2、病历书写制度执行不到位不能在规定时限完成相应内容。主要集中在十一、十二病区，其中十一病区的57574号病历入院7天无任何内容记录；57402号手术病历17日无任何病程记录；54771号病历连续60天未书写病程记录。 3、查对制度执行不严格发生责任性差错，如检验科发生的标本颠倒差错导致检验报告错误，造成不良影响。 4、值班制度执行不严格，上级医师让下级医师代班现象时有发生，科室不知道科主任去向常常发生，容易造成医疗安全隐患。 二、诊疗规范执行 1、急诊检验不能在规定时间报告，影响临床科室后续治疗。如急诊凝血功能项目，心肌酶项目等。要求临床科室与检验科要加强沟通协调。 2、危急值登记报告制度执行不规范。功能检查科室危急值报告登记与接报科室登记内容不对称、不统一。接报科室病程记录中无危急值处理措施和结果的记录内容。十二病区1至4月份无危急值登记。各功能检查科室必须掌握危急值项目及数值，确保及时报告，临床科室接报后要及时处理。 3、合理、安全输血制度执行不严格。如无指征输血、术中出血400毫升、病人生命体征平稳时输血，非急救用血申请抢救用血。造成我院不合理输血病例，又浪费我院的用血指标。 4、各科室要加强对住院医师的诊疗技术培训和质量管理，严格诊疗规范和医疗制度执行。坚持三级医师规范查房，加强科内、科间会诊；上、下级医师之间，医、护之间要及时做好病情沟通；要高度重视病人的病情反映；上级医师要坚持对病人亲诊亲治，下级医师要规范、及时落实上级医师诊疗意见。各学科要坚持专科专治，加强专业人才培养、提高技术，打造名医、名科、名院效应。 三、医疗文书的书写质量 1、现病史简单，不能反映疾病的诊疗过程，缺少针对性鉴别诊断的阴性症状；体检中遗漏阳性体征，缺少有鉴别诊断意义的阴性体征；主要存在十、十一、十二病区。2、上级医师查房记录因拷贝、复制导致病程记录内容相同，脱离病情重点；主要存在儿科病区，而且对整改要求未落实。 3、病程记录内容缺少判定手术适应症依据，缺少反映诊疗效果的依据，如辅检结果记录分析；无重要诊疗医嘱更改和大型设备检查理由等内容记录；输血病人无反映输血指征、输血过程、输血疗效的病程记录；主要存在妇产科、十病区、十一病区、十二病区。4、手术风险评估表中的风险分值未填写、风险计分未标示、切口愈合情况未标示；主要发生在十二病区、十病区、妇产科。5、手术安全核查表中有麻醉师漏签字现象。抽查4月份运行病历，共查到有重缺陷项目病历9份，其中儿科4份、八病区1份；十一病区3份、十二病区1份。归档病历抽查到十病区重缺陷病历1份。主要原因详见反馈表。辅检申请单开不规范，病人信息填写不完整、检查项目不明确；容易造成报告单查对、投送不准确的隐患。请各科按照规范要求整改。 科室对医疗质控管理不严格，科主任、上级医师不能认真审阅各种医疗文书，对查出问题不能及时讲评、整改。不能深入实际开展科室质控活动，只局限完善记录，应付检查。这也是医疗质量提升不快，服务质量不高的主要原因。 四、医疗安全管理 1、医患沟通和病情告知履行不及时，不规范。（1）新入院病人未在8小时内履行告知谈话签字；（2）病危病人未严格执行每日病情告知谈话签字；病情平稳病人未履行每周至少一次的病情谈话签字；（3）实施重大诊疗措施前后未履行病情告知谈话签字，如手术前、大型设备检查前、手术中改变手术方式时、化疗及病情有变化时；（4）病情谈话记录上无患方签字或有患方签字无内容记录。4月份检查中发现十病区王大耀的57476、57617号病历、十一病区刘晓峰的53376号病历、十二病区赵华宝的57519号病历病情谈话记录不及时。 2、重视病人的病情反映和住院期间的诉求，及时制定或调整诊疗措施，强化诊疗规范和医疗核心制度落实。杜绝责任因素引发的医疗纠纷。 3、要加强各诊疗环节的询问和查对制度落实，降低诊疗过程中潜在风险。 4、科室要对安全管理工作加强防控，对工作中的差错，不良事件要及时总结讨论，对工作中的缺陷要及时整改，不断汲取经验。 4月份八病区发生1例因装修噪音导