乙级及丙级病历评审标准精编版.pptVIP

乙级、丙级病历评审标准 一、乙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 上级医师查房记录 患者入院48小时内完成上级医师查房记录 缺上级医生首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 乙级 有创诊疗操作记录 在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 有创诊操作无记录 乙级 会诊记录 常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束即刻完成会诊记录 有会诊医嘱无会诊记录单 乙级 一、乙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 疑难病例 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论 乙级 抢救记录 在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟 有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成 乙级 一、乙级病历评审标准 书写项目 检查要求 扣分标准 评级 交接班记录、转科记录、阶段小结 阶段小结：患者住院时间较长，经治医师每月必须对患者的病情进行总结，内容包括：人院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况，入院诊断、诊疗经过