临床麻醉学-Endocrine_Surgery_AnesthesiaⅠ肾上腺疾病手术的麻醉.pptVIP

Endocrine Surgery Anesthesia Part Ⅰ CAO Dian-qing MD Department of Anesthesiolgy Affiliated Hospital of Guangdong Medical college 肾上腺疾病手术的麻醉(adrenal gland surgery anesthesia) 解剖 (anatomy) 肾上腺皮质 (adrenal cortex) 球状带 (glomerular zone)→醛固酮 (aldosterone) 束状带 (fascicular zone)→糖皮质激素 (cortisol) 网状带 (reticular zone) →性激素 (sex hormone) 肾上腺髓质 (adrenal medullar) 肾上腺素 (adrenalin) 去甲肾上腺素 (noradrenalin) 皮质醇增多症手术的麻醉 (hypersecretion of cortisol) 病理生理 (pathophysiology) Cushing’s syndrome 肾上腺皮质功能亢进 Etiology：垂体、肾上腺肿瘤、异位ACTH分泌S5 糖代谢紊乱：糖异生↑、胰岛素↑、糖耐量↓ 蛋白质代谢：分解代谢↑、肌肉萎缩 脂肪代谢异常：向心性肥胖、水牛背、满月脸 其他：高血压、水钠潴留、性征异常◎ （一）医源性皮质醇症 长期大量使用糖皮质激素治疗。停药后可逐渐复原，但长期大量应用糖皮质激素可反馈抑制垂体分泌ACTH，一旦急骤停药，可发生危象。 （二）垂体性双侧肾上腺皮质增生 ①垂体肿瘤；②垂体无明显肿瘤，ACTH分泌增多。一般认为是由于下丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）所致。血浆皮质醇的增高不足以引起正常的反馈抑制ACTH分泌，但口服大剂量氟美松仍可有抑制作用。 （三）垂体外病变引起的双侧肾上腺皮质增生 支气管肺癌、甲状腺癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神经嵴组织的肿瘤有时可分泌一种类似ACTH的物质，具有类似ACTH的生物效应, 称异源性ACTH综合征。口服大剂量氟美松无抑制作用。病灶切除或治愈后，病症即渐可消退。 （四）肾上腺皮质肿瘤 大多为良性的肾上腺皮质腺瘤，少数为恶性的腺癌。不受ACTH控制，反馈降低血浆ACTH浓度，非肿瘤部分的正常肾上腺皮质明显萎缩。给予ACTH或大剂量氟美松，皮质醇分泌不会改变。◎ 麻醉手术前准备 控制糖尿病、高血压 关键：控制饮食；胰岛素 降压→↓心脏负担与氧耗 纠正水与电解质紊乱 皮质激素的应用 皮质功能+手术性质 对侧肾上腺萎缩→术前晚、术晨 氢考50~100mg, 8~12h 控制感染 麻醉选择与管理 麻醉方法选择 硬膜外 (epidural anesthesia) 操作困难、气胸 插管全麻 (endotracheal intubation, general anesthesia) 复合麻醉 (combined anesthesia) 全身麻醉优点： 适合于小儿或不合作的病人 可消除硬膜外麻醉术中的不适感 气管内插管便于呼吸管理 易于维持循环功能稳定 麻醉选择与管理 全身麻醉缺点 肥胖常导致气管插管困难 诱导期可导致呕吐、误吸 麻醉恢复期可出现呼吸道梗阻 可诱发肺部感染 围麻醉期管理 插管困难、精确计算潮气量 气胸、体位、循环稳定 平衡液为主、以免血糖波动 防治肾上腺皮质功能不全 嗜铬细胞瘤 病理生理特点 内源性儿茶酚胺分泌过多 肾上腺髓质病变、含嗜铬细胞交感神经节、肠系膜下静脉、膀胱等部位 功能上恶性、解剖上良性肿瘤 临床分型 肾上腺素型：心动过速为主，易发生室性心律失常 去甲肾上腺素型：以血压升高为主 临床表现 儿茶酚胺分泌方式、肾上腺素与去甲肾上腺素分泌量及比例、肿瘤大小等有关 高血压症群：阵发性、持续性、持续并阵发加重 心、脑、肾等重要器官继发性损害 体位性低血压（循环血容量、自主神经功能、肿瘤分泌多巴胺等有关） 高血压危象、低血压晕厥或休克 高代谢率及代谢紊乱 术前准备 α受体阻断剂 短效：酚妥拉明；长效：酚苄明 β受体阻滞剂 控制心动过速、心律失常 非常规使用 α-甲基酪氨酸 ? 40%~80儿茶酚胺合成 补充血容量：CVP正常下限 术前准备 术前用药 避免心率加快 苯二氮卓类、吗啡 满意标准 术前 24 h~ 48 h，BP22.0/12.0 kPa左右 直立性低血压≮10.7/6.0 kPa 心电图ST段与T波恢复正常 极少发生室性早搏 麻 醉 要 求 对心肌无明显抑制作用 不增加儿茶酚胺释放 肌肉松弛 对代谢影响小 麻醉性能好、安全、可控性强 术中利于调控血压 利于肿瘤切除后的血容量和血压