2019年医疗安全,不良事 件管理分析汇总.pptVIP

未做好病区管理（主要） 健康教育不到位（主要） 未做好患者跌倒风险评估（主要） 当班护士未及时清点病人 当班护士未及时发现病人的去向 未做好住院安全宣教 未告知患者预防意外跌倒的注意事项 未告知患者外出注意事项 患者入院后未及时评估患者病史 未及时评估患者跌倒风险 发生 跌倒 事件经过 患者甲某入院后次日行“XXX”检查，医技科室发检查报告单后主管医师发现报告单不是甲某的，是外科患者乙某的，及时与医技科室沟通，取回甲某检查报告单； 整改措施 落实医疗核心制度，医技科室工作人员增强责任心，严格执行查对制度； 三、信息传递错误事件 查对制度落实不到位的原因分析 为什么查对制度落实不到位 ？ 制度 各科室 医务人员 沟通较少 缺乏沟通平台 班班查对不到位 流程不完善 自身专业知识欠缺 交接班执行力度不大 工作繁忙 不认真查对 事件经过 患者住院期间出现呼吸心跳骤停，准备行电除颤，除颤仪电极线松动，当时患者家属较多，护理人员及时发现，避免安全事件发生。 整改措施 加强设备维护管理，保障患者安全。 制定科室应急预案并严格执行，保障医疗秩序安全有序； 加强患者及家属宣教管理，确保配合医疗活动正常开展； 注：此情形如造成患者损害院方负有不可推卸的责任。 四、设备器械使用事件 医疗设备类不良事件 存储运输因素 监督、检查 设备器材因素 人为因素 工作责任心不强，未认真检查 设备、耗材本身质量问题 使用时间较长 设备是否正规合格 管理制度不健全 违规处罚不到位 日常工作督促检查不力 存储管理不当，造成器材质量问题 转运过程出现问题 工作态度、人员状态 事件经过 患者甲某于去年11月低因“XXX”病在我院行手术治疗后出院，今年1月初在我院复查，我院考虑“YYY”病收入院准备再次行手术治疗，患者在住院期间去外院行检查，外院诊断考虑：“XXX”病，患者自动出院。 整改措施 提高医技科室诊断质量，降低误诊率； 医务人员要结合临床症状慎重进行综合判断，避免单纯依靠检查结果进行诊断。 五、医疗技术/方法错误事件（Ⅱ级事件） 未按诊疗指南操作 医师缺乏新知识 未认真体格检查 采集病史不详细 患者知识缺乏 过于自信经验 工作草率，不负责任 医生临床经验少 病情复杂 医疗技术/方法错误事件原因分析 未按诊疗指南操作 医师缺乏新知识 未认真体格检查 采集病史不详细 患者知识缺乏 过于自信经验 工作草率，不负责任 医生临床经验少 病情复杂 六、其他事件（欠费、门诊患者拒绝治疗、依从性差） 原因分析与建议： 1.做好知情告知工作，患者本人是行使知情同意权的主体，一般情况下拒绝或放弃治疗决定需由患者做出。 2.放弃或拒绝治疗告知书必须写明可能的风险及后果，而非让患者或家属仅签署放弃治疗意见。 3.门诊拒绝治疗患者要注意留存相关证据，防止纠纷发生时举证不能。 T语言简单粗暴 沟通不及时 沟通技巧运用不当 优越的职业感 不关注病人 原因分析 Text inform 医务人员工作繁忙 Text inform Text inform Text inform Text inform 双方不同方式看待疾病 不尊重病人 对医患沟通的重要性认识不够 医疗信息不对称 责任性不强 法制观念淡薄 服务意识不强 我院医疗安全不良事件存在问题 1 2 3 医疗安全（不良）事件管理不到位，流于形式 没有对医院安全（不良）事件进行定期分析 医疗安全（不良）事件的上报数太少，没有真实、客观反映我院的医疗安全（不良）事件现状 存在问题 * 费根保姆，1920年出生于纽约市，毕业于麻省理工学院，是全面质量控制的创始人。 费根保姆，1920年出生于纽约市，毕业于麻省理工学院，是全面质量控制的创始人。 费根保姆，1920年出生于纽约市，毕业于麻省理工学院，是全面质量控制的创始人。 费根保姆，1920年出生于纽约市，毕业于麻省理工学院，是全面质量控制的创始人。 费根保姆，1920年出生于纽约市，毕业于麻省理工学院，是全面质量控制的创始人。 1.ICU一区上报持续经口插管有创通气患者，于凌晨00：40突发氧气端口压力低，造成呼吸机供氧不足。立即给与外接氧气供氧，加强监护并通知设备科处理，未造成不良后果 2.急诊科上报插线板冒火花，电脑闪屏、死机，通知后勤处理后无问题 * 2019年第一季度医疗安全不良事件、风险事件通报与分析 2019年第一季度上报不良事件例数 不良事件类别 例数 比例 其他事件 12 50.0% 患者欠费 2 8.3% 基础护理事件 1 4.2% 知情告知事件 2 8.3% 跌倒事件 2 8.3% 方法/技术错误事件 2 8.3% 非预期病情变