社区诊断基线调查表.docxVIP

崇安区居民健康状况（慢病）基线调查表 编号： 1. AA县（区）：_ 2. AB乡镇（街道）：_ 3. AC村委（居委）：_4.AD调查对象: 一般情况 A1.姓名： A2.电话号码： A3.性别： — ①男 ②女 A4.出生日期： 年—月 A5.本地居住年限： 年 A6.职业：_ （离、退休人员填写从事时间最长的职业） ①国家机关/党群组织/金业/事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员 ④商业/服务人员 ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员 ⑦学生 ⑧家务、待业 ⑨军人（警察） ⑩其他（请填写）A51. A7.文化程度：— ①不识字 ②小学 ③初屮 ④高屮/职高/屮专 ⑤人专及以上 A8.婚姻状况：— ①未婚 ②已婚 ③丧偶/离界 医疗保障情况 B1.您主要就诊医院：—①省级②地市级③县级④乡级⑤村级⑥个体 B2.医疗费主要支付方式：— ①城镇职工医疗保险②城镇居民医疗保险③新型农村合作医疗保险 ④商业医疗保险⑤贫闲求助⑥全公费⑦全自费⑨不清楚 TOC \o 1-5 \h \z B3.最近一年个人医疗总费用： 元；B31.其中自费： 元 C?家庭收入开支情况 C1.您家一年总收入是： 元 C2.您家一年饮食开销总支出是： 元 C3.您家用于饮食的支出占总支出的比例： ._% D.慢病史 您是否被医生确诊患有以下疾病？ D1.高血压：— ①是 ②否（跳到D2） DIA. 确诊时间： 年—月 DIB. 您平时是否按医生要求规律服用降压药？—①规律②不规律③一直不服药 D2.冠心病： ①是 ②杏（跳到D3） D2A.确诊时间： 年—月 D2B.诊断类型：—①心绞痛②心肌梗塞③心律失常④其他或不详 D3?脑卒中:— ①是 ②否（跳到D4） D3A.确诊时间： 年—月 D3B.诊断类型：—①脑出血②脑梗塞（含脑血栓形成和脑栓塞）③不详 D4.糖尿病：— ①是 ②否（跳到D5） D4A.确诊时间： 年—刀 D4B.诊断类型：—①1型②2型 ③不详及其他糖尿病 D4C.您平时是否按医生要求规律服用降糖药物？ _①规律②不规律③一直不服 药 D5.恶性肿瘤：_ ①是 ②否（跳到D6） D5A.确诊时间： 年—刀 D5B.诊断类型： ①胃癌②食管癌③肝癌④肺癌⑤人肠癌 ⑥乳腺癌 ⑦宫颈癌 ⑧口血病 ⑨其它（请填写）D5B1. D6?慢性阻塞性肺疾病：— ①是 ②否（跳到D7） D6A.确诊时间： 年—月 D6B.诊断类型：_①慢性支气铮炎②肺气肿 D6C.目前状况：—①基木控制②正在治疗③放弃治疗 D7.其它患病史：您是否被医生确诊患有以下疾病？ （可多选，是=1 否=2 ） D7A.支气管哮喘 —D7B.肺心病 _ D7C.高脂血症 —D7D.肥胖症 _ D7E.慢性胃肠炎 — D7F.慢性肾炎 — D7G.甲亢 — D7H.胆结石 — D7I.慢性肝炎 —D7J.骨质疏松或骨折—D7K.老年痴呆或抑郁— D7L.白内障—D7M.贫血—D7N?其他— E.家族史 E1.高血压家族史： ①有 ②无 ⑨不清舱（②⑨跳到E2） E1A.父亲 E1B.母亲 E1C.子女 _ E1D.兄弟姐妹 E2.冠心病家族史： ①有 ②无 ⑨不清处（②⑨跳到E3） E2A.父亲 E2B.母亲 E2C.子女 E2D.兄弟姐妹 E3.脑卒中家族史： _ ①有 ②无 ⑨不清楚（②⑨跳到E4） E3A.父亲 E3B.母亲 E3C.子女 .E3D.兄弟姐妹 E4.糖尿病家族史： _ ①有 ②无 ⑨不清处（②⑨跳到E5） E4A.父亲 — E4B.母亲 — E4C.子女 — E4D.兄弟姐妹 — E5.肿瘤家族史：_ ①有 ②无 ⑨不清楚（②⑨跳到F吸烟史） E5A.父亲— E5B.母亲— E5C.子女—E5D.兄弟姐妹— 吸烟情况 F1 ?您现在吸烟吗？ _ ①是的，每天吸②是的，但不是每天 ③已戒烟F1A. 年 ④从不吸烟（①跳到F2,②③跳到F3,④跳到G饮酒史） F2.您从多大年龄开始每天吸烟的？ 周岁 F3.您累计吸烟年限： 年 F4?您平均每周吸烟量： 支/周 F5?您通常把烟吸到哪个部位？ _①口腔②喉咙③肺部 饮酒情况 G1.您现在饮酒吗？ _ ①是的，每犬喝②是的，但不是每犬③己戒酒G1A. 年 ④从不饮酒（②③跳到G3,④跳到H饮食情况） G2.下列酒类您通常的饮用频率？ 种类 每周饮用次数 每次饮酒量 F3A.白洒 F3A1. 次/周 F3A2. 两/次 F3B.啤酒 F3B1. 次/周 F3B2. ?—瓶/次（520ml/瓶装） F3C.红酒 F3C1. 次/周 F3C2. ?_两/次 F3D. It他（请填h） F3D1. 次/周 F3D2. ?_ml/次 G3 ?您累计饮酒年限： 年 饮食情