脓毒症重症脓毒血症和脓毒血症休克治疗指南.ppt

P.预防深静脉血栓 重度脓毒血症病人应该接受低剂量的肝素或低分子肝素治疗预防深静脉血栓（DVT）。对于有使用肝素禁忌症（血小板减少症，严重凝血病变，活动性出血，近期脑内出血等）的脓毒血症病人，建议使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌症）机械预防装置（不同收缩压力的袜子或间歇加压装置）。对于有极高危的病人，如重度脓毒血症伴和有DVT病史，建议联合使用药物和机械预防装置。 [A级] Q.预防应激性溃疡 所有重度脓毒血症的病人都应该进行应激性溃疡的预防。H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效，是推荐使用的药物。没有直接对比质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂的研究，因此他们之间的效果对比还不清楚。但他们都有相同提高胃液PH值的效果。 [A级] ㈤ 肾脏替代治疗 连续肾脏替代治疗(CRRT)与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D） N.肾脏替代治疗 危重患者肾替代治疗最初仅限于间歇肾替代治疗（IRRT）和持续肾替代治疗（CRRT）。围绕着ARF患者是否应采用比较昂贵的CRRT治疗存在着不少争论。有资料分析示：当调整了研究的质量和病人的严重程度后，CRRT治疗可以显著地降低死亡率（p0.01） [2001年策略共识 ] N.肾脏替代治疗 在急性肾功能衰竭，但血流动力学稳定的病人，进行持续静脉-静脉血液滤过和间歇血液透析治 疗的效果是相等的。而在脓毒血症休克合并血流动力学不稳定的病人，进行持续静脉-静脉血液滤过比较容易控制体液平衡。 [B级] CRRT适应症 肾脏疾病 急性肾功能衰竭(ARF) 慢性肾衰维持血液透析 少尿患者而又需要大量补液时 慢性液体潴留 酸碱和电解质紊乱 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 CRRT清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 大分子 中分子 小分子 非肾脏疾病 CRRT适应症 SIRS经治疗未有好转且有加重 MODS ARDS 严重创伤及挤压伤综合征 严重的酸碱紊乱 急性重症胰腺炎 慢性心力衰竭 肝性脑病 CRRT开始的时机 大多开始太迟，从而影响治疗效果。但医学界尚未对何时进行CRRT达成一致意见，但普遍认为，不应等到器官衰竭或病情恶化才开始治疗，提早开始CRRT治疗可能成为防止器官出现衰竭的重要手段，从而有可能提高患者的存活率。 近些年，我国在CRRT领域取得了很大成就，在基础研究上，已证实了CRRT能调整重症感染患者的免疫状态，恢复内皮细胞的正常功能，有利于机体度过疾病的危机。在CRRT的临床应用上进行了大量研究，拓宽了CRRT应用范围，挽救了大量危重病患者的生命。 CRRT的特点和优越性 缓慢、连续的治疗过程 血液动力学稳定性 溶液和水分的清除能力 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持 附加的措施 —诊疗队伍 建设一支由危重病专家领导的、全职的、并具有专业执照的危重病医护队伍对于改善疾病的预后和减少死亡率的工作至关重要。仅在美国，危重病专家模式的治疗队伍每年能够抢救大约53,850个生命。 在大多数国家，sepsis患者的治疗是由危重病专家呼吸科专家、危重监护医生或ICU麻醉科专家领导管理的。但还有许多其他科的医学专家提供咨询和支持，包括感染科， 急诊科，外科、肿瘤科、血液科、?泌尿科、神经科、内科等科专家、家庭医生、药学家和护士。 谢 谢！ * * * * * * * * C.抗菌治疗 1．当发现重度症脓毒血症时，在留取适当的培养标本后，静脉注抗菌疗法应该在四小时内开始。 [E级] 2．初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素，应根据可疑致病菌（细菌或真菌）选择，且该抗生素应能够达到引起脓毒血症的病灶。同时应该根据社区或医院感染病原体的敏感譜指南选择。 [D级] 抗菌治疗