精准医疗对麻醉医疗启示.ppt

* * * * * * * * * * * 主信息：疼痛评估方法 特性：无 临床利益：无 解说： 1、视觉模拟评分法：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。 2、数字等级评定量表：用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级。“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为不影响睡眠的轻度痛，4-7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒） * * * 细胞学机制认为：组织因子（TF）承载细胞是更重要的凝血启动者，血小板是凝血的关键与核心 凝血过程分为三个阶段：启动、放大和扩增 启动阶段，FVIIa与受损内皮释放的TF形成复合物， 放大阶段，复合物活化少量凝血酶，作用于血小板表面的IIb-IIIa受体，继而活化血小板 扩增阶段，凝血因子在活化的血小板磷脂膜上迅速激活，产生大量凝血酶（thrombin burst） 凝血酶同时激活了FXIII，后者是纤维蛋白交联的“脚手架”，因此凝血酶产生的速度和峰值决定了血凝块的稳定性 凝血酶活化TAFI，抑制纤溶 * * 其中TEG-ACT代表凝血因子被激活生成凝血酶的过程，延长代表凝血因子功能低下，结合临床，可能需要输注血浆； a角度和K时间代表血凝块形成的速度，主要体现纤维蛋白原转化为纤维蛋白的过程；患者如果纤维蛋白原含量不够，则表现为角度变小，K时间延长； MA值代表血凝块形成的最大强度，80%的贡献来自于血小板，20%的贡献来自于纤维蛋白；如果MA值增大，提示患者处于高凝状态；如果MA值减小，提示血小板功能不足； LY30和EPL代表血凝块的溶解百分比，增大提示出现显著纤溶亢进，正常在7.5%以下。 * * * * 南京市心血管病医院 术后2小时再次开胸手术止血 南京市心血管病医院 TEG指标异常提示凝血因子和血小板功能均低下 南京市心血管病医院 床旁检测（POCT) Point of Care Testing（POCT） 或者Rapid Bedside Testing Technology（RBTT） 检验医学的新挑战 从实验室走向床旁！ 南京市心血管病医院 快速床边检测技术 （RBTT） ACT仪 TEG仪 PT/APTT/ACT 南京市心血管病医院 TEG为代表的床旁检测（POCT) 凝血功能管理与治疗向精准医疗 迈出一小步 ！ 南京市心血管病医院 QPM 6 心脏功能与心肌保护 以TEE为代表的可视化技术 南京市心血管病医院 * 南京市心血管病医院 * TEE技术 TEE技术 可视化设备 南京市心血管病医院 TEE指导围术期临床诊断与治疗 早期诊断心肌缺血 评价瓣膜功能 循环的监测 检查血流栓子 指导心腔内排气 IABP的定位 容量 指导近端打孔的位置，防止斑块脱落 指导心血管手术、麻醉用药和管理 南京市心血管病医院 CMQ技术长轴/短轴中乳头肌 南京市心血管病医院 Carpentier 分型： Ⅰ型系瓣膜运动正常，即瓣膜本身无病变或病变较轻，主要由于继发性瓣环扩张所致，如扩张型心肌病继发的功能性二尖瓣反流。Ⅱ型系瓣膜过度运动，多见于腱索冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂患者。Ⅲ型系瓣膜运动受限，常见于风湿性心脏瓣膜损害、退行性变所致瓣叶钙化（Ⅲ a 型）以及缺血性心脏病（Ⅲ b 型）。 南京市心血管病医院 二尖瓣前叶A1-A2脱垂 手术后 手术前 手术前 手术前 南京市心血管病医院 MVR术后瓣周漏 南京市心血管病医院 室间不同步( interventricular dyssynchrony) 脉冲组织多普勒（PW-TDI）测量左室、右室射血前期时间（自QRS 的起点至二、三尖瓣环游离壁的PW-TDI 曲线的收缩波起点时间差值 差值 ＞40 ms 即存在心室间不同步 ＞80 ms 为双室重度不同步 ＞130 ms 为双室绝对不同步 南京市心血管病医院 测量室间机械延迟（IVMD）方法 二尖瓣环游离壁DTI QRS 起点-收缩波起点 107ms 三尖瓣环游离壁DTI QRS 起点---收缩波起点 100ms 南京市心血管病医院 * 南京市心血管病医院 * DIASTOLIC LV-SAX TWO CHAMBER 由于心脏几何变形等，当PCWP不能解释前负荷时 TEE测量左室舒张末期面积（EDA），ＥＤＶ可补充反映前负荷的变化 心脏容量负荷（容量监测） 南京市心血管病医院 看到了--是硬道理！ IVC 下腔静脉 IVC 南京市心血管病医院 * 南京市心血管病医院 * 判断急性低血压的原因 ICU举例 (男65,CABG与CEA术后,合并TR,进行CRRT后 BP 78/54mmHg，CI 2.3 CVP 1