社区高血压综合管理主要内容和措施.pptVIP

七、对药物治疗的管理 5）减药：病人的血压若长期控制，可以建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数或剂量；告戒病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。 高血压病人管理的初级目标 血压水平达标 控制其它危险因素 改变不良的生活方式 1．血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。 2. 有无其它可改变的心血管病危险因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等。 3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。 八、评估病人 八、评估病人 4．有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等。 5. 药物应用情况 6. 家庭和社会的支持度 7. 经济状况：治疗费用 1）设定具体目标； 2）细化目标并列出达到目标的方法和途径；； 3）执行行动计划； 4）必要时进行调整； 5）对已执行的计划给以肯定。 目标设定的具体步骤 举例：林先生，42岁，公司经理，身高172cm，体重93kg，吸烟史20年，平时运动较少，上月两次血155/95mmHg，此次血压150/90mmHg，医生建议首先进行非药物治疗。林先生也非常渴望通过生活方式的改善来降低血压。 第一步：设定目标 责任医生为林先生进行了诊断和评估分级，确定非药物治疗的指导，林先生也意识到自己平时运动较少，希望将“增加体育锻炼”作为自己控制血压的首要目标。 第二步：分解目标 增加体育锻炼可通过以下几种方式： 1）快走（步行）30分钟，每周4-5次； 2）爬楼梯20分钟，每周3-4次； 3）游泳或爬山1小时，每周2-3次。 通过交谈，了解到林先生平时工作很忙，周末经常加班，自驾车上下班，单位和家的距离约3公里。根据林先生的情况，决定将周一至周五“步行上班”作为最近三个月的目标。 第三步：执行行动计划 如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和帮助。要遵循循序渐进的原则。第一周先有1天步行上班，以后每周增加1次，在4周内达到目标（每周4-5天步行上班）。 在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具。 第四、五步：调整计划，肯定行为 计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。如果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整。 诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去。比如林先生锻炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下和锻炼前相比都有哪些改善，林先生可能感觉精力更充沛，体重和血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒。 社区高血压病人分级管理内容 项目 三级管理（高） 二级管理（中） 一级管理（低） 建立健康档案 立即 立即 立即 管理间隔 1次/月 1次/季 1次/年 管理方式 电话和见面 电话 发放宣传材料 指导非药物治疗 每次就诊和随访交流 每次就诊和随访交流 每次就诊和随访交流 药物治疗随访 每次就诊和随访交流 每次就诊和随访交流 每次就诊和随访交流 血压 每次就诊 每次就诊 每次就诊 家庭自测血压 每周1次 每2周1次 每3周1次 建议病人至少每年检查1次血脂、血糖、肾功能、血常规、尿常规，心电图可选做 高血压管理的评价指标一）基本指标 高血压病人管理率 管理的高血压病人总数/辖区高血压病人总数 × 100% 2. 高血压病人规范管理率（实施分级规范管理的人数） 规范管理的高血压病人数/年度管理的高血压病人数 × 100% 高血压管理的评价指标 3. 管理人群血压控制率： 接受管理的高血压患者达标人数占管理高血压患者人数的比例。 （血压达标人数）/应管理高血压人数） × 100% 谢 谢 * * 据统计，我国每年死于高血压并发症的人数多达160万以上，致残人数更高，达数百万之多，6成以上的冠心病人、8成以上脑梗塞病人、9成脑出血病人均有高血压史。这些数字令人触目惊心，它告诉我们，单纯的高血压并不可怕，血压长期不达标所导致的并发症是高血压最大的危害。 * 那么，血压不达标都会引起哪些并发症呢?其实，高血压能够引起全身大小血管的病变，其中，心、脑、肾、眼底等器官是高血压的主要损害对象，在医学上被称为高血压的靶器官。长期血压不达标会引起心血管系统、脑血管、肾脏、眼底等一系列器官的并发症。比如，高血压可以引起心肌肥厚及心力衰竭，还可以引起心绞痛及心肌梗死，长期的高血压还会使心室扩张，形成高血压心脏病；高血压可以引起脑动脉硬化，最后引起中风，包括脑梗塞和脑溢血；高血压可以引起肾动脉硬化，影响肾功能，甚至会导致尿毒症；高血压还可以引起眼底动脉硬化，视乳头水肿，眼底出血，甚至导致失明。可见高血压并发症的危害之大，保护靶