自身免疫性溶血性贫血-医学课件.pptVIP

自身免疫性溶血性贫血 概述 自身免疫性溶血性贫血是由于自身抗体引起的，温抗体型自身免疫性溶血性贫血抗体在温度》37度时与红细胞发生反应，冷凝集素病抗体在37度时与红细胞发生反应。大多数溶血属于血管外溶血。直接抗球蛋白（Coombs）试验可以帮助诊断和明确病因。治疗方法取决于病因，常用的有糖皮质激素、脾切除、静脉用免疫球蛋白，免疫抑制剂，避免输血，不用易引起溶血的药物。 病理和病理生理 温抗体型溶血性贫血是最常见的一种自身免疫性溶血性贫血，女性较男性常见。自身抗体常在温度》37度时与红细胞发生反应。可以是自发性的，或是继发于其他疾病（SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病）。一些药物（如a-甲基多巴、左旋多巴）可以刺激产生针对Rh抗原的自身抗体（a-甲基多巴型AIHA）。一些药物通过暂时性半抗原机制产生抗生素-RBC-膜复合物自身抗体，一些半抗原是稳定的（如大剂量青霉素或头孢菌素），一些是不稳定的（如奎尼丁、磺胺药）。在温抗体型自身免疫性溶血性贫血，溶血首先发生在脾脏内，常是严重的和致命的。温抗体型自身免疫性溶血性贫血的自身抗体多数是IgG,属于全凝集素，特异性不高。 冷抗体型（冷抗体病）是一种在37度以下，由于自身抗体作用而发生的溶血性贫血。有时与感染（特别于支原体肺炎或传染性单核细胞增多症）和淋巴增值性疾病有关。约1/2病例为特发型，多见于老年患者。临床表现为急性（常与病毒及细菌感染有关）或慢性（常为特发型）溶血性贫血。溶血多数发生在血管外肝脏单核巨噬系统。贫血常轻微，血红蛋白一般75g/L。冷抗体通常是IgM。抗体与红细胞起反应时温度越高（即较接近正常体温），溶血越严重。 阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）为罕见的冷凝集素病。溶血现象在接触寒冷后发生，即使局部接触寒冷如喝水，用冷水洗手也可发生。血管内溶血是自身溶血素IgG引起的，这种自体溶血素在低温下与红细胞结合，在回暖后红细胞即溶解。多数发生于非特异性病毒感染或健康人，也可以发生于先天性或获得性梅毒病人。溶血严重程度和进展不同，可以是爆发性的。 附表 可以引起温抗体性自身免疫性溶血性贫血的药物 针对Rh抗原的抗体 头孢菌素 双氯酚酸钠（扶他林） 布洛芬 a-干扰素 左旋多巴 甲灭酸（扑湿痛） 甲基多巴 普鲁卡因胺 替尼泊苷 硫利达嗪 托米米丁 稳定的半抗原 头孢菌素 荧光素钠 青霉素 四环素 甲苯磺丁脲 不稳定的半抗原或机制不同 两性霉素B 安太唑啉 头孢菌素 氯磺丙脲 双氯酚酸钠（扶他灵） 已烯雌酚 多塞平 氢氯噻嗪 异烟肼 P-氨基水杨酸 丙磺舒 奎尼丁 奎宁 利福平 磺胺类药物 戊硫代巴比妥 托耳丁 症状和体征 温抗体型溶血性贫血的症状主要与贫血有关，如果疾病严重，可发生发热、胸痛、昏厥、心衰等，轻度脾大是典型的体征 冷凝集素病表现为急性或慢性溶血性贫血。其他与寒冷有关的症状也可出现，如手足发绀、雷诺氏现象。阵发性冷性血红蛋白尿的症状有背痛和腿痛，头痛，呕吐，腹泻，尿色棕黑，也可出现肝脾大。 诊断 存在溶血性贫血，特别是出现相关的严重症状时要考虑AIHA。血管外溶血时一般无含铁血黄素尿，结合珠蛋白基本正常，如果溶血性贫血是骤发和严重的，或属于阵发性冷性血红蛋白尿，上诉检查可以阳性。 应用Coombs试验（直接抗球蛋白）可检测与红细胞起反应的自身抗红细胞抗体，可帮助诊断AIHA。将抗球蛋白血清加入洗涤过的患者红细胞，出现凝集反应，则表明存在免疫球蛋白，常为IgG或补体C3结合在红细胞上。该试验诊断AIHA的敏感度为》98%，如果抗体浓度很低或抗体为IgA或IgM时，可以出现假阴性。总的来说，直接抗球蛋白试验强度与结合于红细胞的IgG分子或补体C3分子数量相关，并于溶血程度相关。间接抗球蛋白试验把病人血清和正常红细胞混合，检测血清中是否有游离抗体。间接抗球蛋白试验阳性而直接试验阴性不提示免疫性溶血，这通常表明存在同种异体抗体，这是由于妊娠、输血后或植物血凝集素交叉反应所引起的。由于正常供血者（1/1000）有阳性反应，因而即使测出温抗体易不能确定溶血。 一旦通过Coombs试验明确诊断AIHA，接下来应该明确是温抗体性或冷凝集素病。通过直接抗球蛋白反应可以进行鉴别。一般有三种类型：（1）直接抗球蛋白阳性，抗IgG阳性，抗C3阴性，常见于特发性自身免疫性溶血性贫血和a-甲基多巴等药物所诱发的疾病，一般为温抗体性溶血性贫血。（2）直接抗球蛋白试验阳性，抗IgG与抗C3均阳性，常见于系统性红斑狼疮以及特发性自身免疫性溶血性贫血，在药物相关的病例中罕见。（3）直接抗球蛋白试验阳性，抗C3阳性，抗IgG阴性，常见于IgG抗体亲和力减低的自身免疫性溶血性贫血，某些与药物相关的病例和冷凝集素病、阵发性冷性血红蛋白尿、 其他试验也可以提示AIHA的病因，但往往非特异。在