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重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表 姓 名 性 别 年 龄 医保号 身份证号码 电话号码 申报特殊疾病病种 本人选定就医医院 (选定后满一年才能变更) 参保人员类型 城镇职工基本医疗保险( )； 个人参保一档( )； 个人参保二档( )； 病 情 介 绍 申报人( 或家属 )签字： 年 月 日 参保 单位 意见 单位签字盖章： 年 月 日 医保 经办 机构 意见 经办人签字： 年 月 日 备注：单位参保的需加盖单位章，一寸近期照片两张，身份证复印件一份，与申报表一同于每月1-20日交医保中心；交表当月月底组织集中体检。（结核病、精神病、恶性肿瘤、肝肾移植抗排异治疗、肾透析不参加体检，需到指定医院开特殊疾病诊断证明书直接办特病卡） 重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表 姓名 性别 年龄 社保 证号 身份 证号 申报特殊 疾病病种 家庭住址 联系电话 申报特殊疾病诊断医院 选定就医医院 病情 介绍 申报人（或家属）签字： 年 月 日 鉴定 医院 意见 专家签名： 鉴定医院盖章 年 月 日 备注 1.诊断医院只能选择一所区内具有特殊疾病诊断资格的定点医疗机构； 2.就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。