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腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残留过长有关问题探讨 第18卷第3期 2006年6月 肝胆胰外科杂志 JoumalofHepatopancreatobiliarySurgery V01.18No.3 Jun.2o()6 ? 专家笔谈? 腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残留过长有关问题探讨 许红兵 (中国人民解放军总医院第309临床部肝胆外科,北京100091) [关键词]腹腔镜;胆囊切除术;胆囊管残留过长 [中图分类号]R657.4[文献标识码]C[文章编号]1(107—1954(2006}m一0139—03 由于腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholesystec— tomy,LC)的广泛开展及其手术适应证的逐步扩大, 随之而来的LC术中胆囊管残留问题摆在面前,诸 如:术中胆囊管是否应保留较长以策安全?何谓胆 囊管残留过长?何为胆囊管残留综合征(cholecystic ductremnantsyndrome,CDRS)?CDRS与胆囊切除术 后综合征(postcholecystectomysyndrome,PS)有何关 联?如何诊治与预防CDRS?现笔者结合临床实践 及相关文献讨论如下. 1概念 1.1PS自1950年Pribrdln首次提出后的很长一 段时间里在临床上广泛用于解释胆囊切除术后出现 的一组症状,包括轻型非特异性消化道症状(如恶 心,嗳气,腹胀等)以及特异性胆道症状(如胆绞痛, 发热,黄疸等).发病率为20%～60%L1,2].发作时 间长短不等,多数学者认为多发生于术后1.5～6 年,但亦有学者认为术后各个时期均可发生.随着 影像学与内镜技术的发展,已发现其中许多消化道 症状是由胃,十二指肠与胰腺病变所致,笼统归结于 Ps是不科学的,因而不再主张或反对延用这一概念 模糊的诊断名称[.能够引起PS的疾病大致有:① 术后残留或复发胆道病变,如残留结石,复发结石, CDRS,胆管炎,狭窄性乳头炎等.②术后胆道疾患, 如胆管狭窄,胆汁瘘,胆囊管残端慢性炎症,肉芽肿, 神经瘤或癌变,胆管出血,胆道功能异常引起的胆汁 排泄障碍等.③术后胆道外疾患,如粘连,膈下脓 肿,胆汁性腹膜炎,继发性胆汁性肝硬化,肝脓肿,胆 管周围淋巴结肿大压迫等.④误诊或并发症,如肝 外疾病引起的胆道疾患,胆囊结石并发Oddis括约 肌狭窄所致胆管炎等.由此可见CDRS仅是Ps病 因之一,约占9.5%～10.1%【4l. 收稿日期:2oo6—02一l】 作者简介:许红兵(1955一),男,河北饶阳人,主任医师,硕士生导师. 1.2胆囊管残端过长早在1912年Florcken就指 出这一问题.然而何谓过长?起初认识并不统 一 [ ,现多赞同超过1.0锄为过长较为合适. 1.3CDRS是指胆囊切除术后胆囊管残留超过 1.0cm,发生感染,残留或复发结石,乃至再生炎性 小胆囊而出现症状者.胆囊管残留过长仅是解剖基 础,若无炎症,结石等病因,多数不发生CDRS,且 可一直无症状.因胆囊管残留过长发生CDRS而需 再手术者仅为2%～8%[,.即使胆囊管残留不到 1.0咖,却仍发生残留或复发结石且形成小胆囊者, 亦应称为CDRS.对于某些胆囊管残留虽超过1.0 cm,但其中无结石,炎症等病变,症状起因于胆总管 或肝胆管病变者,不应属于CDRS范畴.至于单纯 胆囊管残端慢性炎症或肿瘤病变者,亦似以不列入 CDRS为妥[6]. 2CDRS的病因 2.1胆囊管残端过长与结石残留原因是:①解剖 因素.胆道系统变异较大,胆囊管有长短,粗细,走 行,弯曲,旋扭,开口位置的变异,甚至先天缺如.当 胆囊管呈螺旋形跨肝总管前或后方开口于胆总管左 侧时,或与肝总管平行走行一段距离并同被一结缔 组织鞘包裹低于十二指肠上缘后方经胰头后或胰腺 中汇入胆总管时,或与肝总管共壁时,均致术中胆囊 管开口位置难以发现与显露【.此外,胆囊管胆总 管汇合处与胆囊动脉间存有丰富小血管和淋巴管, 在此处分离易出血而影响术野,因电凝可致胆总管 损伤,故控制这里出血较困难.②Calot三角炎症因 素.急性充血水肿炎性粘连,或慢性纤维瘢痕化胼 胝性粘连,或术中局部较多渗血积聚掩盖,均致胆 囊管,肝总管和胆总管三管关系显示不清,甚至胆囊 壶腹与胆囊管界线亦难辨认,不易分离.③医源性 因素.术者解剖知识不清,经验不足,或担心损伤肝 外胆管而不敢游离胆囊管,或手术求快粗疏,探查不 细,或因LC本身存有内在缺陷J.LC通过二维图 一 l39— 第18卷肝胆胰外科杂志第3期 像利用长杆器械远距离操作,缺乏开腹手术直视三 维立体感和手指对胆囊管结构走向,有无结石,炎症 等病变的敏感触诊与手的安全柔和钝性显露以及灵 巧精细的解剖操作,亦不能去触摸所要夹闭切断的 结构,若镜下操作技术欠缺,则在不能或不敢解剖显 露胆囊管走向与