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山西省食品生产加工小作坊生产许可证 申 请 书 生产品种 申请人名称 生产地址 联 系 人 联系电话 申请日期  年  传真 月  日 首次申请□  延续换证□  变更□ 申请人基本条件和申请生产食品情况表 申请 人基 本条 件 申请人名称 （本人签字） 申请 人基 本条 件 生产许可证编号 （换证申请和变更申请时填写） 申请 人基 本条 件 生产场所地址 申请 人基 本条 件 业主或负责人 经济性质 申请 人基 本条 件 营业执照编号 组织机构代 码证号 申请 人基 本条 件 从业人员数 场所面积 米2 申请 生产 食品 情况 食品品种 申请 生产 食品 情况 生产工艺及 配方 所在地乡镇（街道）意见： 年 月 日（印章） 县（市、区）食品药品监督管理部 门受理申请意见： 年 月 日（印章） 县（市、区）食品药品监督管理部门发证（审查）意见： 年 年 月 日（印章） 食品生产加工小作坊 生产许可申请受理决定书 （ ）食生准受字［ ］第 　 ：  号 你单位提出的食品生产加工小作坊生产许可的申请和所 提供（出示）的材料，符合申请条件。根据《行政许可法》 第三十二条第一项第五款规定，决定予以受理。 附：《申报材料登记表》 　　　　　　　　　　　 　　  印章 年　 月 　日 经办人：　　　　　　　　　　联系电话： 说明：申请人 5 日内未获其他文书，即应理解申请被受 理。本决定书一式 2 份；1 份送申请人，1 份存档（正式使用 文书时不显示说明）。 食品生产加工小作坊 生产许可申请不予受理决定书 （ ）食生准未受字［ 　］第 ：  号 你（单位、个人）提出的食品生产加工小作坊生产许可 的申请，经审查，不需要取得许可证（或者不属于本机关职 权范围），应当向  提出申 请。根据《行政许可法》第三十二条第一项第一款规定，决 定不予以受理。 印章 　　　　　　　　　　　 　　  年　  月　  日 说明：本决定书一式 2 份；1 份送达申请人，1 份存档 （正式使用文书时不显示说明）。 食品生产加工小作坊 生产许可申请材料补正告知书 （ ）食生准补告字 [ ] 第 　 ：  号 你（单位、个人）申请的食品生产加工小作坊生产许可， 所提供（出示）的材料不齐全（不符合法定形式），根据 《行政许可法》第三十二条第三、四款规定，请作如下补正： 如需咨询，请与  联系，电话 印章 　　　　　　　　　　　 　　  年　  月　  日 说明：本告知书收到申请 5 日内使用。一式 2 份，1 份 送申请人，1 份存档（正式使用文书时不显示说明）。 食品生产加工小作坊质量安全承诺书 为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、条 件相适应，保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害，符合 食品安全标准规定，作出以下食品质量安全承诺： 严格遵守《食品安全法》、《山西省食品生产加工 小作坊和食品摊贩监督管理办法》等法律法规规定，加强生 产自律，自觉接受监督。 内外环境、场所设置、生产条件、从业人员等符合 有关保证食品安全的要求。 生产加工过程中所使用的原辅材料符合国家法律法 规和食品安全标准规定，不使用非食品原料，不滥用食品添 加剂，不使用回收食品加工食品。 不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使 假、不以假充真，生产加工的食品符合有关食品安全标准的 规定。 不伪造食品标识，不冒用生产许可证证书、标志， 不标注虚假生产日期。 积极响应地方政府号召，改善生产条件，提高生产 经营管理水平，主动配合监管，落实主体责任，承担法律责 任。 业主或负责人签名： 年  月  日 食品生产加工小作坊不予生产许可决定书 （ ）食生准未许字［ ］第 ：  号 本部门于  年 月 日受理你（单位、个人）提出的食 品生产加工小作坊生产许可申请。经审查，你的申请不符合 法定条件、标准，具体理由如下： 根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第二款 之规定，本机关对你的申请，决定不予行政许可。 如不服本决定，可在接到本决定书之日起六十日内，依法向 _________ ______或者_________ _______申请行 政复议或者 3 个月内（法律、法规另有规定的按照规定）向 人民法院提起行政诉讼。 印章 　　　　　　　　　　　 　　  年　  月 　 日 说明：本决定书为复议、诉讼的依据，应慎重填写。一 式 2 份；1 份送达申请人，1 份存档（正式使用文书时不显示 说明）。 食品生产加工小作坊生产许可证变更申请表 食品生产加工 小作坊名称 生产许可证编号 申请变更项目 申请变更原因 变更后情况 概述 申请人 年 月 日（盖章） 县级 县级食品药品监 督管理部门意见 □ 属于重大项变更，应重新申请食品生产加工小 作坊生产许可