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一级综合医院等级评审三类指标 （综合考评指标） ??指标要求?评审方法?评审项目 分值 一、基本条件?250 （一）科室设置?60?1、临床科室?至少设有急 诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、1、查看《医疗机构执业许可证》。 30?中医科。?2、查看卫生行政部门批复文件。?3、现场查看。 20?至少设 有药房、化验室、X?光室、消毒供应室。?2、医技科室 10?至少设有医务 科、护理部、信息统计（档案）室。?3、行政科室 30?住院床位总数?20-99 张。?（二）床位设置 60?（三）人员配备?实际开放床位数（或编制病床 数，两者不同时取高?1、查看政府人事编制部门批复文件。?1、定员 20 值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。?2、查看机构人员花名册。?3、 查看专业技术人员资质证书。?卫生技术人员占全院职工总数之比不低 于?85%。?2、卫生技术人员?20?至少有?1?名副主任医师，5?名主治医师、5 名护士和?3、人员职称要求 20?相应的药剂、检验、放射等卫生技术人 员。?每床建筑面积不少于?45?平方米，业务用房建筑面积现场查看土地 使用证、建筑许可证。?（四）房屋面积 40?≧1000?平方米。?1、基本设备： 心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼?1、现场查看。?（五）设备配置?吸球囊、 妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手?2、每缺少一样设备扣?1?分，扣 完为止。?术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X?光机、电冰箱、药 品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏 水、净化过滤?60?系统等。?2、病房每床单元设备：床?1?张、床垫?1.2?条、 被子?1.2?条、褥子?1.2?条、被套?2?条、床单?2?条、枕芯?2?个、面盆?2?个、痰 盂或痰杯?1?个、病员服?2?套。?3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相 应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。 二、医院管理?300 （一） 医疗组织管 50?理?建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理， 查看工作制度、岗位职责。?1、成立组织机构?5?有相应的工作制度和岗 位职责，有一位院领导分管业务工作。?认真学习、贯彻执行《医疗机构 管理条例》、《执抽考部分医务人员对相关法律法规基本?2、学习法律、 法?6?业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写知识的学习掌握情 况。?规?规范》和《处方管理办法》等国家有关法律、法规。?1 3、制定建设规划制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计 查看建设规划和工作计划。 5?和工作计划?划，并组织实施。?4、健全岗位职 责?1、现场查看各类岗位职责和工作制度。?建立健全各级各类人员岗位职责 和工作制度。?8?和工作制度?2、抽考部分医务人员学习掌握情况。?5、完善诊 疗操作健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程查看相关文件制度 汇编。 8?技术规范?和医疗质量标准。?加强门诊和急诊管理，坚持?24?小时值 班制度，执行查看工作制度及执行情况记录。?6、门诊和急诊管?5?首诊负责 制，有相应的管理制度及制度的执行情况理?记录。?落实《献血法》和《临床输 血管理办法》、《临床?1、查看工作制度、保养记录。?输血技术规范》，建立控制 输血感染的方案及监测?2、抽查医技科室报告质量。?7、输血管理?8?管理制度， 成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血 前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率90％）。?8、业务人员技术 要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员查看培训计划、考核记录 和业务人员?培训?继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，技术档 案。 5?档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。 （二）信息管理?20?1、现场查看传染病登记本。?掌握人群各种传染病发病情况， 建立健全传染病登?2、现场考查工作人员传染病数据网络?1、传染病报告?6?记 报告制度，登记合格率≥95%，漏报率?0。?直报操作。?配备综合信息管理专（兼） 职人员，按规定及时准查看卫生统计部门工作评价。?2、信息管理制度?4?确地 完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。 有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步现场查看病案管理情况。?3、 病案管理制度?6?按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按 标准书写完整住院病历。?4、图书管理制度?4?有图书管理制度，订有适量的医 学图书期刊。?现场查看。?2 （三）医疗质量 安全管理?90?1、有全院质量管理方案，有专（兼）职 人员负责全查看相关资料。?院质量管理，制定质量管理方案，进行全员 质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、