家庭病床服务协议书.docxVIP

家庭病床服务协议书 患者（家属代） 同意接受 社区卫生服务中心（站）提 供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解 责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康 复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书； （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名： （或）家属签名： 与病人关系： 本协 议一式二份。 社区卫生服务中心（站） 年 月 日 家庭病床建床知情同意 患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务， 现将有关事宜告知如下： 一、收治范围： 1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续： 1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容： 1、医师查床服务：每周查床?1~2?次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查 床； 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施， 及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务： 1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生； 4、配合责任医师、护士对病人的治疗； 5、按收费标准支付费用； 6、按要求办理建床、撤床手续。 家庭病床病历 记录时间： 年 月 日 ： 健康档案号： 患者姓名： 性别： 年龄： 患者住址： 电话： 联系人姓名： 与患者关系： 联系电话： 建床时诊断：1、 2、 3、 4、 家庭病床分型：治疗型□ 康复型□ 舒缓照顾型□ 主观资料（S）： 客观资料（O）： 综合评价（A）： 防治计划（P）： 责任医师签名： 年 月 日 家庭病床查床记录（SOAP?记录） 年 月 日 主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史） 客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查） 综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后） 防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查 床时间） 其他需要说明： 与联系人沟通情况： 责任医师签名 年 月 日 家庭病床撤床记录 建床日期： 撤床日期： 诊 断：1、 2、 3、 4、 治疗经过： 转归：痊愈?□ 好转?□ 平稳?□ 转院?□ 死亡?□ 撤床医嘱： 责任医师签名 年 月 日 家庭病床阶段小结 患者建床日期： 小结日期： 建床诊断：1、 2、 3、 4、 建床情况评估： 阶段治疗经过： 阶段治疗评估：好转?□ 无变化?□ 恶化?□ 其他 护理干预：相关疾病的健康教育 次 时间/次：20?分钟?□ 20-40?分钟?□ 小于?20?分钟?□ 药物副作用及服药方法讲解?□ 运动的干预?□ 患者对疾病的认知度：清楚?□ 不清楚?□ 模糊?□ 目前患者情况： 目前诊断：1、 2、 3、 4、 责任医师签字： 责任护士签字： 年 月 日 家庭病床护理病例 护理评估表 一般情况 姓名： 性别： 年龄： 健康档案号： 评估日期： 年 月 日 资料来源：病人?□ 家属?□ 朋友?□ 其他： 婚姻状况：未婚?□ 已婚?□ 离异?□ 孤寡?□ 家庭成员：父母?□ 独居?□ 配偶?□ 儿子女儿其他?□ 教育程度：文盲?□ 小学?□ 中学?□ 大专以上?□ 健康知识水平：无知?□ 一般?□ 较高?□ 其他：职业 民族 籍贯 经济来源 嗜好：无烟酒其他?□ 饮食：偏咸偏淡偏甜偏肥腻无偏好其他 家居环境：整洁凌乱电梯非电梯座厕蹲厕?□ 公厕?□ 空气流通：清新浑浊欠佳?□ 活动空间：宽敞狭窄?□ 光线：充足微弱一般面积：离医疗机构距离： 心理状态 一、情绪 稳定易激动焦虑恐惧孤独无助压抑开朗?□ 悲哀?□ 二、对病情态度： 积极消极可接受不接受?□ 三、对疾病认识： 不理解部分理解完全理解?□ 四、解决问题能力： 与人商量独立处理听其自然?□ 身体状况 一、生命体征： T ℃ P 次/分钟 R 次/分钟 BP / mmHg 体重 kg 二、意识状态：1、呼之 能应不应?□ 2、对答 切题不切题?□ 3、定向 正确不正确?□ 三、皮肤：完整?□ 苍白黄疸潮红发绀水肿脱水 皮疹出血点压疮?□：部位范围cm 伤口：部位 范围 cm?其他： 四、口腔：正常溃