外科护理学第二十六章 门静脉高压症病人的护理.pptVIP

W W W . W A T S O N W Y A T T . C O M 第二十六章 门静脉高压症病人的护理 第二十六章 门静脉高压症病人的护理 学习目标： 掌握：门静脉高压症的临床表现、诊断要点和护理措施。 熟悉：门静脉高压症的辅助检查、鉴别诊断和治疗要点。 了解：门静脉高压症的病因病理。 解剖与生理概要 肝脏是体内唯一享受双重（门静脉和肝静脉）血液供应的器官，以门静脉血供为主，约占肝总血流量的70%～75%。门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。门静脉正常压力为13～24cmH20，平均值为18cmH20。门静脉高压症病人，压力可增至30～50cmH20。 门静脉压力易受腹内压的影响，如妊娠或腹胀等可引起门静脉压力升高。门静脉压力梯度能消除腹内压的影响，更准确地反映门静脉的压力状况。通常以测定肝静脉压力梯度（HVPG）即肝静脉楔入压（WHVP）和游离肝静脉压（FHVP）之间的压力差来描述门静脉压力梯度，正常人HVPG为3～6mmHg。门静脉高压症形成食管胃底静脉曲张和出血时，HVPG大于12mmHg。 分型 门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝后和肝内三型。 肝前型门静脉高压症的病因有肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等； 肝后型门静脉高压症的原因有布加（Budd-chiari）综合征、缩窄性心包炎等； 肝内型是最常见的病因，分为窦前型、肝窦型、窦后型，其中肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因，在我国最为多见；而肝内窦前阻塞病因常见的是血吸虫病。 病理生理变化 门静脉压力增高可引起三方面的病理生理变化: ①脾大、脾功能亢进:门静脉压力增高，造成脾静脉回流受阻，脾脏充血性肿大及不同程度的脾功能亢进； ②交通支扩张:门、腔静脉间的交通支扩张，其中，胃底、食管下段交通支曲张最显著； ③腹水:肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝合成白蛋白减少、肝静脉回流受阻肝淋巴液生成增多、抗利尿激素和继发性醛固酮增加、肾脏有效循环血容量减少等多种因素促成腹水形成。 临床表现 1．脾肿大和脾功能亢进 脾肿大是门静脉高压症重要的临床表现之一，常可在左肋缘下触及，大者下极可达盆腔。脾肿大往往伴有不同程度的脾功能亢进。 2.呕血和/或黑便 食管胃底静脉曲张破裂引起的大出血是病人最重要的致死原因之一，主要表现为呕血和/或黑便，出血量大，严重者可导致出血性休克。 3．腹水 腹水是肝功能损害严重和门静脉压力异常升高的表现，病人出现腹胀、移动性浊音，伴有低蛋白血症和下肢水肿。 4．其他伴发表现 门静脉高压症多伴发有食欲减退、营养不良、肝掌、蜘蛛痣、黄疸等肝功能减退表现，还可并发肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱等并发症。 辅助检查 血液学检查 食管X线钡餐检查 胃镜检查 多普勒超声 螺旋CT（SCT）、磁共振成像（MRI） 门静脉造影 门静脉压力测定 肝功能储备的Child—Pugh分级 ? 生化指标 分数 1 2 3 血清胆红素（mmol/L） ＜34.2 34.2～51.3 ＞51.3 血浆白蛋白（g/L） ＞35 28～35 ＜28 凝血酶原延长时间（s） 1～3 4～6 ＞6 腹水 无 轻度 中度或以上 肝性脑病 无 1～2级 3～4级 A级：5～6分；B级：7～9分；C级：10～15分 食管X线钡餐检查 食管充盈时，静脉曲张使食管的轮廓呈虫蚀状改变；食管排空时，静脉曲张表现为蚯蚓样或串珠状负影，阳性率为70～80％，目前临床上主要用于不能耐受胃镜检查的病人。 胃镜检查 能确定静脉曲张的程度，在急性出血时可对因胃粘膜病变、溃疡病、胃癌、门静脉高压性胃病、胃窦部毛细血管扩张症等所致的消化道出血作出明确的鉴别诊断。 治疗原则 1.非手术治疗 (1)补充血容量:输血、输液。在预防和纠正休克的同时，有利于止血和预防肝性脑病。 (2)药物止血:使内脏小动脉收缩、减少门静脉血流量，降低门静脉压力；使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血作用。 (3)内镜治疗:采用双极电凝、微波、激光、注射硬化剂和套扎等方法止血。 (4)三腔二囊管压迫止血:通常用于食管、胃底曲张静脉破裂出血，对药物止血或内镜治疗无效的病人。 (5)经颈静脉肝内门体分流术:目前主要用于等待肝移植的病人，其次是内科治疗无效、肝功能差或手术失败的曲张静脉破裂出血病人。 治疗原则 2.手术治疗 对于肝功能良好和中等程度受损的Child—Pugh A、B级病人，应争取采取手术治疗。常用的手术方式有断流术和门体分流术。 (1)断流术:是在脾